“Kada dobiju kvalitetne informacije i adekvatan pristup, roditelji dođu i vakcinišu djecu”

Prim. dr. Anisa Bajramović, specijalistica epidemiologije i rukovoditeljica Radne jedinice za epidemiologiju u Zavodu za javno zdravstvo Kantona Sarajevo u iscrpnom intervjuu za web stranicu Unicef.ba objašnjava na koji način je u kratkom roku u KS prvom dozom MRP-a vakcinisano 80 posto djece ciljne skupine, od predviđenih za prvu polovinu godine, na koji način je ubrzana vakcinacija uticala na epidemiju morbila i smanjenje broja slučajeva, te zbog čega je važno dostići ukupni obuhvat imunizacijom od 95 posto kako bi se spriječilo izbijanje novih epidemija. Upozorava kako osim što mogu izazvati teške slučajeve sa hospitalizacijom, morbili nerijetko imaju i teške dugoročne posljedice.

Epidemija morbila je u toku, zabilježen je veliki broj oboljelih, i čak dva smrtna slučaja u FBiH od čega jedan i u KS, dok istovremeno imamo vrlo nizak obuhvat imunizacijom MRP (morbili, rubeola, parotitis-zaušnjaci) vakcinom. Koliko su ovo alarmantni podaci?

Obuhvat imunizacije opadao je od pandemije COVID-19, i prošle godine u Kantonu Sarajevo imali smo 30 posto vakcinisanih sa prvom i drugom dozom u ciljnoj skupini, u drugim skupinama još manje, Da imate samo 10 ili 15 posto djece koja nisu vakcinisana svake godine, za tri-četiri godine nakupi se “kritična masa” čitave jedne generacije gdje dobijamo prijemčivu populaciju koja je ugrožena ulaskom jednog slučaja morbila iz bilo koje zemlje koja ima epidemiju morbila. Prije nas, ove godine, registrovano je više od 30.000 oboljelih od morbila u evropskom regionu. Svaki put kada je obuhvat ispod 95 posto se može očekivati epidemija, a na našem području u posljednje vrijeme svakih 4-5 godina imamo po jednu epidemiju.

Kada je do epidemije ipak došlo, koliko je bilo važno što prije reagovati?

Kada su u decembru prošle godine počeli da se bilježe prvi slučajevi morbila u Tuzli, shvatili smo da će se to u nekom trenutku preliti i u Sarajevo i reagovali smo prije nego se prijavio prvi slučaj. Imali smo sastanak sa predstavnicima svih institucija koje učestvuju u procesu imunizacije i donijeli zaključke da krenemo sa akcijom, te da se naprave vakcinalni punktovi. U tom momentu domovi zdravlja nisu imali organizovanu vakcinaciju popodne, kao ni za vikend, a neki u tom periodu nisu vakcinisali čak ni u prvoj smjeni. Nisu bili dobro organizovani predškolski dispanzeri što se tiče imunizacije, jer unazad nekoliko godina nemaju dovoljno pedijatara na svakom lokalitetu doma zdravlja, a samom lošijom organizacijom zdravstvenih ustanova koje vrše vakcinaciju, ni roditelji nisu imali pristup u svakom trenutku, kakav bi trebalo da imaju.

Šta su bili neki od prvih koraka?

Dogovoreno je da se naprave dva vakcinalna pukta, u J.U. Dom zdravlja KS na lokalitetu Novi Grad -Saraj Polje i lokalitetu Centar - Vrazova, koji će obavljati vakcinaciju u toku prve i druge smjene, i da svi roditelji mogu dovesti svoju djecu, čak i onu koja i ne pripadaju pomenutim dvijema opštinama, tako da tu već krećemo sa ubrzanom vakcinacijom u KS. S obzirom da smo uvidjeli da bi moglo doći do povećanje potražnje za vakcinama u odnosu na prethodne planove, dogovorili smo se da nas HES služba J.U. Dom zdravlja KS svakodnevno izvještava o potrošnji MRP (morbili, rubeola, parotitis) vakcine kako bismo u slučaju potrebe mogli vanredno potraživati nove količine. Plan je bio da Kanton Sarajevo ni jedan dan ne bude bez vakcina, što je Federalni zavod za javno zdravstvo ispoštovao i u svakom trenutku smo imali dovoljno vakcina.

Koliko je otvaranje vakcinalnih punktova, uz druge aktivnosti, doprinijelo popravljanju situacije kada je imunizacija u pitanju, te koliko je ubrzana imunizacija uticala na tok epidemije?

Ako uporedimo ovu sa 2023. godinom gdje je u KS za čitavu godinu dana dato ukupno oko pet hiljada doza MRP vakcine za sve dobne skupine, ove godine smo za šest mjeseci vakcinisali oko osam hiljada djece. Ubrzanom vakcinacijom usporavamo epidemiju, vrhunac je bio u maju jer je ipak previše djece bilo nevakcinisano, tako da i ovo ubrzano vakcinisanje nije moglo doprinijeti da krivulja epidemije odmah počne padati. Uspjeli smo dosad u KS vakcinisati: 80 posto djece prvom dozom MRP-a ciljne skupine, od predviđenih za prvu polovinu godine, drugom dozom MRP-a u ciljnoj skupini smo na 70 posto, i na 60 posto vakcinisane djece uzrasta do 14 godine smo za druge dobne skupine, prvom i drugom dozom. To je dobro, ali naravno da može biti bolje.

S kakvom situacijom ulazimo u jesen?

Imamo još uvijek veliku prijemčivu populaciju onih koji treba da se vakcinišu ili će oboljeti u međuvremenu. Broj oboljelih je u padu i jer je počelo ljeto, završile su škole, vrtići su slabije popunjeni sada, ali epidemija i dalje traje. Nakon što je počeo opadati broj slučajeva, vakcinalni puktovi su raspušteni, i vakcinacija MRP vakcinom se obavlja samo na lokalitetima u prvoj smjeni ukoliko imaju pedijatra, ali nadati se da će oni biti ponovo otvoreni pred početak školske godine, nakon završetka godišnjih odmora, obavljeni su već neki sastanci aktuelnog ministra zdravatva KS i koordinatora predkolskih dispanzera doma zdravlja na tu temu.

Koja je, ukratko tajna efikasne imunizacije u kratkom roku? Koliko je, uz bolju organizaciju, na sve uticao i strah roditelja usred velikog broja težih slučajeva?

Od samog početka smo intenzivno gostovali u TV emisijama, pričali, objašnjavali, objavljivali na našim web stranicama tekstove, roditelji su to pratili i sami su došli s djecom, njih niko nije pozvao. Naredba i Pravilnik o imunizaciji Federalnog ministarstva zdravstva kažu da zdravstvene ustanove treba da pozivaju roditelje, a to se u KS ne dešava. Jedino što se može desiti jeste da kada roditelj dovede dijete na vakcinu da mu se upiše naredni termin, roditelj to zaboravi, a njega treba neko iz doma zdravlja da podsjeti na to opet kada se približi termin. Opet je sve ostavljeno na savjesti roditelja. Ako hoćemo da štitimo populaciju, zdravstveni sistem mora da se uključi stoprocentno.  Pošto je počelo ljeto, djeca su na godišnjem odmoru i u junu je već manje djece došlo na vacinaciju. Međutim, nakon javnog objavljivanja informacije da se desio prvi, pa onda sutradan i drugi smrtni slučaj u FBiH zbog obolijevanja od morbila, unazad četiri dana se trostruko povećao broj roditelja koji dovode djecu na MRP vakcinu, odvojili su svoje vrijeme i na ovim vrućinama, i na ljetnom raspustu. 

Imamo brojke koje ohrabruju, ali ipak nisu dovoljne. Šta dalje?

Vakcinisali smo dosad u KS za ovih šest mjeseci skoro 8.000 djece, ali imamo još, možemo slobodno reći veliki broj nevakcinisanih, s tim da i od ovih 4385 slučajeva, sva djeca uzrasta do 14 godina koja su oboljela od morbila u tom periodu, također moraju ipak da da se vakcinišu, s obzirom da MRP vakcina štiti još od dvije bolesti – rubeole i zaušnjaka-parotitisa.  Uvijek apelujemo da kada prođe mjesec dana od prebolovanih morbila, da dijete može odmah da se vakciniše, bez perioda čekanja, te objašnjavamo da rekonvalescencija bolesti nije kontraindikacija za vakcinaciju, tako da pozivamo i te roditelje da dovedu djecu na vakcinaciju, kako ne bismo imali i epidemije rubeole i parotitisa.

Zbog čega ne trebamo zanemariti ni ostale bolesti od kojih MRP vakcina štiti?

Posebno je bitna zaštita djevojčica od rubeole, zbog njihovog budućeg fertilnog doba kada će postati majke. Ako se ne vakcinišu, i u momentu kada zatrudne dobiju rubeolu, iza toga može da se desi spontani pobačaj, trudnoća sa mrtvorođenim djetetom, ili se dijete rodi živo, pa vrlo kratko živi. To su sve veliki stresovi za te roditelje, pogotovo ako neki parovi pokušavaju dugo da imaju djecu. Isto tako i morbili mogu da izazovu poremećaje u rastu poda, i trudnica može da izgubi dijete. S druge strane zaušnjaci mogu dovesti do jedne komplikacije kod dječaka u određenom procentu a u pitanju je orchitis ili upala testisa te oophoritis ili upala jajnika kod djevojčica, što bi opet moglo u nekom manjem procentu da dovede do narušenosti plodnosti.

Postoji li mogućnost vakcinisanja odraslih, posebno trudnica?

Bitno je da se prije planiranja trudnoće provjeri vakcinalni status, da se vidi da li neke od vakcina nedostaju, jer naša Naredba o imunizaciji dozvoljava da se u slučaju epidemioloških indikacija mogu vakcinisati osobe starije od 14 godina. Vakcine su namijenjene i kupljene isključivo za djecu, ali nisu štetne za odrasle, i ako neko planira trudnoću, ide na putovanje u neku od rizičnih zemalja ili mu je potrebno zbog školovanja ili posla u Evropi ili na drugom kontinentu, može da se obrati za zahtjevom da se vakciniše MRP vakcinom.

Sami morbili, iako nekada mogu proći s lakšim simptomima, nerijetko ostavljaju i dugotrajne posljedice. Koje su neke od njih?

Mnogi smatraju da ako je dijete preboljelo morbile sa lakšim simptomima da je s tim opasnost prošla, ali nije. Dugotrajni je period “brisanja” imuniteta nakon prebolovanih morbila, koji “brišu” memorijske ćelije koje pamte sve bolesti od kojih smo prethodno vakcinisani ili bolovali. Potrebno je i do tri godine da bi se to vratilo, a u međuvremenu djeca mogu da obole od svih ovih oboljenja ponovo. Također, kod djece koja su preboljela morbile, a mlađa su od dvije godine, nakon sedam do deset godina se može u određenom manjem procentu javiti jedna od najtežih komplikacija, a to je sklerozirajući subakutni panencefalitis. Tada djeca dobijaju upalu mozga i to je jedno vrlo teško oboljenje sa veoma teškim komplikacijama.

Nerijetko dolazi do miješanja oboljenja morbila/ospica sa varičelama/pljuskavicama, pa onda neki nevakcinisanje MRR vakcinom “pravdaju” činjenicom da su imali ospice, iako su preboljeli varičele…

Neki ljudi ne razlikuju, a nihovo i nije da se tim opterećuju, već je na nadležnom ljekaru da im ukaže da li su imali morbile ili varičele, i koja je razlika. Puno se i tu treba raditi na edukaciji stanovništva, često se ti pojmovi miješaju i treba im jasno reći da su morbili, odnosno ospice jedno, a pljuskavice, odnosno varičele drugo oboljenje. Kada vidim da neko miješa ta dva oboljenja, nemam problem da im objasnim i da uvijek radim na zdravstvenom vaspitanju. Kada je vakcinacija u pitanju, kao što sam rekla, dijete i ako je prebolovalo morbile, treba da se vakciniše MRP vakcinom s obzirom da ona štiti i od rubeole i parotitisa-zaušnjaka.

Šta roditelji djece koja nemaju potpun vakcinalni status trebaju uraditi prije početka sljedeće školske godine?

Prije svega, provjeriti u vakcinalnom kartonu ukoliko ga imaju kod kuće, ako nemaju da se jave svom ljekaru, da li njihovo dijete za svoj uzrast ima jednu ili dvije doze, i ukoliko nema da se odmah jave na vakcinaciju. Urednim vakcinalnim statusom dobijamo sigurnu i zdravu djecu zaštićenu od 10 teških vakcinalno preventibilnih oboljenja, mirnu epidemiološku situaciju, nemamo opterećen zdravstveni sistem, i uz kolektivni imunitet smo mirni i ne razmišljamo o jednoj velikoj oblasti –vakcinopreventabilinim oboljenjima, te možemo više da se bavimo prevencijom i edukacijom roditelja o nekim drugim oboljenjima kod djece koja su u porastu kao npr gojaznost i nepravilna ishrana djece, da se može više pričati o važnosti dojenja, o pravilnom rastu i razvoju djeteta, pravilnom psihofizičkom razvoju djeteta.

Kada je u pitanju kolektivni imunitet, upravo djeca do jedne godine su u najvećoj opasnosti da se zaraze morbilima, jer ih kolektivni imunitet ne štiti dovoljno prije dobijanja vakcine…

Tačno, ali podsjetila bih, u važećoj Naredbi i Pravilniku o imunizaciji na činjenicu da Stručno tijelo za imunizaciju Federalnog ministarstva zdravstva može, kada se steknu uslovi, donijeti odluku da se u epidemiji morbila vakcinišu i djeca uzrasta od šest mjeseci do godinu dana, ukoliko su bila u riziku ili u kontaktu sa zaraženim. Nije preporučeno za sve, ali ako u porodici imamo dijete koje ima npr. četiri godine i dobilo je morbile, a došlo je u kontakt sa svojim bratom ili sestrom koja je bebica mlađa od 12 mjeseci, tad mama može, do tri dana od kontakta, odvesti dijete na vakcinaciju da bi bilo zaštićeno, jer i nakon 72 sata od kontakta ako se da MRP vakcina, neće se razviti bolest.

Šta raditi u slučaju propuštanja redovnih termina za vakcinaciju?

Nikad nije kasno, samo treba što prije, pogotovo kad su epidemije. Ljudi misle da ako ne izvode dijete vani, da će se možda sačuvati, ali to je nemoguće jer virus morbila boravi u zraku u liftu ili prostoriji gdje je dijete koje je zaraženo kašljalo, do dva sata taj virus lebdi. Tako da i ako uđu u praznu prostoriju, i misle da im dijete nije imalo kontakt, a ustvari jeste. Onda se zapitaju kako im se dijete razboljelo, dijete im ne ide u vrtić, sklonili su ga taj period, ali na kraju vide da to ne mogu izbjeći, jer se radi o vrlo zaraznom oboljenju. Devet od deset nevakcinisanih osoba/djece koja dođu u kontakt s virusom tj. oboljelim će oboljeti od ospica.

Najveći broj oboljelih zabilježen je u dobnim skupinama od jedne do devet godina, i skoro svi su nevakcinisani, dok je broj vakcinisane djece koja su oboljela jednocifren. Kako se desi da oboli i taj manji broj vakcinisane djece?

MRP vakcina je najefikasnija vakcina ikad napravljena u vakcinalnoj historiji. Zaštita jednom dozom je 93 posto, a zaštita sa svije doze je 98 posto, što znači da se kod dva posto djece koja su vakcinisana može desiti da nisu razvila antitijela, jer nijedno dijete se ne rađa sa istim imunim sistemom. Tako da među sto djece uvijek može biti njih dvoje koje mogu imati neki problem sa imunim sistemom, i nazivaju se “non responderi”, dakle ne reaguju i neće stvoriti dovoljan broj antitijela. Ali, kolektivnim imunitetom, vakcinacijom preko 95 posto mi štitimo upravo i tu djecu. I dalje je ipak vrlo vrlo mali broj djece koja su vakcinisana/nepotpuno vakcinisana, i oboljela, većinom u preko 98 posto obolijevaju nevakcinisana djeca.

Spomenuli ste da je broj djece vakcinisane drugom dozom manji. Koliko je važno ne zaboraviti drugu dozu?

Obuhvat u drugoj dozi bi trebao biti dobar zato što djeca idu na sistematski pregled prije upisa u školu, i Pravilnik i Naredba o imuizaciji nalaže da se provjerava i vakcinalni status prije upisa u školu i vrtić. Međutim, nekada se ti sistematski pregledi propuštaju. Dok smo imali školskog ljekara u svakom domu zdravlja, djeca koja bi i propustila vakcinaciju sa šest godina pred upis u školu, otkrivana su na sistematskim pregledima u drugom, petom i osmom razredu. Školski ljekari su strogo vodili računa o tome da se vakcinacija nadoknadi. Tu vidimo da nisu roditelji u tolikom broju antivakseri, jednostavno se nešto propustilo u predškolskom zdravstvenom sistemu na vrijeme, jer kada dijete uđe u školski zdravstveni sistem onda oni urade nadoknadu i vakcinišu dijete u najvećem procentu. Kada im se omoguće kvalitetne informacije i adekvatan pristup, roditelji dođu i vakcinišu svoje dijete, što smo vidjeli i tokom ove posljednje akcije.

Šta uraditi da se poboljša situacija kad je zdravstveni sistem u pitanju?

Pedijatri kao jedan od problema ističu to da ne mogu da stignu posvetiti se dovoljno roditeljima za taj preventivni dio jer su preopterećeni poslom i nisu dobro organizovani. Uvijek insistiram na tome da se primjenjuje Naredba o standardima i normativima te da se napravi jedan vakcinalni punkt na 100.000 stanovnika, što bi značilo da Kanton Sarajevo treba imati četiri-pet vakcinalnih punktova. Kad bi se to organizovalo kako predviđaju zakon, standardi i normativi, da imamo pet lokaliteta, da rade čitav dan, da tu imamo zaposlene ljekare koji vakcinišu i prije i poslije podne, i diplomirane medicinske sestre koje će da savjetuju, da razgovaraju s roditeljima, promovišu vakcinaciju s roditeljima, pa da roditelji mogu doći samo da se informišu, ne moraju odmah vakcinisati dijete, važno je da dobiju pravu informaciju o kojoj mogu da razmisle pa da onda dovedu dijete. 

Koliko su efikasne kazne?

Nisam doktorica koja insistira na kažnjavanju, ali bi valjalo da bar imamo spisak roditelja kojima je rečeno da dovedu djecu na vakcinaciju, a da su odbili, da bar tačno znamo koliko ih ima. Mi takve podatke nemamo. Vrlo su mali brojevi prijavljenih roditelja/staratelja sanitarno-zdravstvenoj inspekciji, ni tu nemamo velikog efekta jer oni uglavnom plate kaznu, ali opet ni to ne može da utiče na kolektivni imunitet. Tu možemo ozbiljan pomak napraviti samo ako idemo u pravcu dobre organizacije zdravstvenog sistema: primarni nivo, vakcinalni punktovi, kadar koji će samo tim da se bavi, i informisanje roditelja kroz direktni kontakt. Svi zdravstveni radnici u primarnom nivou zdravstvene zaštite imaju obavezu da 30 posto radnog vremena provedu u preventivno-promotivnim aktivnostima.

Zabilježni su i smrtni slučajevi djece od velikog kašlja. Kakva je trenutna situacija kada je ovo oboljenje u pitanju?

Mediji nisu dovoljno propratili činjenicu da su nam četiri bebe u Federaciji BiH umrle od novembra 2023. godine, od toga jedna u Sarajevu, od velikog kašlja. Ne pridaje se tome neki značaj koliko vidim, što je poražavajuće za jedno moderno civilizarano društvo. Naglašavam da je Pentaxim vakcina, koja sadrži komponentu protiv velikog kašlja, dobro prihvaćena, roditelji nemaju nikakav otpor, ali tu opet treba da im sistem obezbijedi kvalitetan pristup, da ih ne vraćaju ili ne pomjeraju termine bespotrebno. To se ne smije dešavati, roditelj kad dođe s djetetom na vakcinaciju ne smije biti vraćen, eventualno mu dati termin dan poslije ako postoji razlog.

Kakvo je trenutno stanje kada je u pitanju veliki kašalj?

Kada je vakcinacija protiv velikog kašlja u pitanju situacija je trenutno bolja. Prošle godine smo imali obuhvat procentualno 80 posto prvom, 70 posto drugom, i 60 posto trećom dozom, a sad već imamo 80%-70%-80% za ovih prvih šest mjeseci 2024. godine. Znači uticalo je to naše isticanje i oglašavanje povodom opasnosti koje nosi nevakcinacije djece na vrijeme u vrijeme proglašene  epidemije velikog kašlja na području KS. Epidemija pertusisa je odmah početkom godine proglašena na prijedlog Zavoda za javno zdravstvo KS, Federalni zavod je dao pozitivno mišljenje na naš prijedlog i Ministarstvo zdravstva KS je proglasilo epidemiju, a roditelji su reagovali poboljšanom vakcinacijom, ali to može bolje. Četiri bebe su žrtve nemanja kolektivnog imuniteta.

Zbog čega je u slučaju velikog kašlja posebno važna blagovremena vakcinacija?

Dijete koje je u potpunosti vakcinisano protiv pertusisa, zaštićeno je u najosjetljivijem periodu svog života, kada se može umrijeti od pertusisa. Imunitet kasnije tokom osnovne i u srednjoj školi već popušta, ali tada su oboljele osobe manje ugrožene. Znaju se oboljela starija djeca i adolescenti nakašljati, iskašljavati, ali nemaju oni istu kliničku sliku kao beba/novorođenče koja se zacenjuje, ne može da dođe do daha/prestane i disati te dobije ljubičastu cijanotičnu boju kože.