L'énigme de l'Asie

par Vulimiri Ramalingaswami, Urban Jonsson et Jon Rohde

On a longtemps associé malnutrition infantile et Afrique subsaharienne. Les tableaux des pages 18 et 19 montrent cependant clairement que la région la plus touchée n'est pas l'Afrique, mais l'Asie du Sud. Au Bangladesh et en Inde, par exemple, les taux de malnutrition dépassent largement ceux des pays d'Afrique subsaharienne les plus pauvres.

Si l'on considère les nombres absolus, on doit s'attendre à une concentration des problèmes de pauvreté en Asie du Sud, à cause de la taille de la population: à elle seule, l'Inde compte moitié plus d'habitants que 47 pays d'Afrique subsaharienne ensemble. Mais quand la proportion des personnes affectées est elle aussi plus élevée -- comme c'est le cas pour la malnutrition infantile -- le problème prend une nouvelle ampleur. C'est ainsi qu'à eux seuls trois pays (Bangladesh, Inde et Pakistan) regroupent la moitié des enfants malnutris du monde.

Curieusement, ces chiffres ont suscité peu d'études. Les nutritionnistes eux-mêmes n'ont pas suffisamment poussé leurs recherches et n'ont pu se mettre d'accord sur les raisons pour lesquelles le taux de malnutrition des enfants est tellement plus élevé en Asie du Sud que partout ailleurs.

Dans cet article, trois experts de la nutrition et de la santé de l'enfant, travaillant tous trois en Asie, avancent, à partir de leur expérience combinée et des informations disponibles, une explication possible de l'énigme de l'Asie.

Pourquoi la malnutrition est-elle si fréquente chez les enfants d'Asie du Sud?

La pauvreté, qui est la cause majeure et immédiate de la malnutrition, est certes présente en Asie du Sud -- mais en Afrique subsaharienne le pouvoir d'achat moyen est presque identique.

La réponse ne se trouve pas non plus dans le rendement agricole; la production alimentaire par habitant est plus ou moins la même dans les deux régions (mais elle diminue en Afrique subsaharienne alors qu'elle progresse en Asie du Sud).

On ne peut pas non plus incriminer le taux plus élevé de mortalité des enfants en Afrique, qui retire de nombreux enfants des statistiques de la malnutrition. La différence dans les taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans -- dont la moitié à peu près doit être en rapport avec
la malnutrition -- étant d'environ 50 points de pourcentage en moyenne entre les deux régions, l'effet maximal de la mortalité accrue sur les taux de malnutrition des enfants ne pourrait donc guère dépasser les sept points de pourcentage.

L'inégalité extrême, qui conduit beaucoup d'individus à la misère, est un autre facteur possible que les moyennes risquent de masquer; mais l'inégalité ne semble pas nettement plus marquée en Asie du Sud qu'en Afrique (en fait, la réputation de plus grande égalité dont jouit l'Afrique est peut-être un mythe: les 20 % les plus pauvres de la population se partagent seulement de 2 à 4 % du revenu national au Kenya, en République-Unie de Tanzanie et au Zimbabwe, contre 8 à 9 % au Bangladesh, en Inde et au Pakistan).

Photo (ci-dessus): Au Bangladesh et en Inde, par exemple, les taux de malnutrition dépassent ceux des pays africains les plus pauvres. ©

Ni la pauvreté,
ni l'alimentation

Il ne semble pas non plus raisonnable d'accorder beaucoup de crédit à une autre croyance populaire selon laquelle la malnutrition en Asie du Sud est le résultat de l'alimentation principalement végétarienne. Il est sans doute vrai qu'un régime exclusivement à base de plantes ne peut satisfaire les besoins énergétiques et nutritifs élevés (par rapport au poids corporel) d'un jeune enfant. Mais les familles végétariennes disposent en Inde d'un vaste choix de produits laitiers, alors que les protéines animales sont parfois rares dans l'alimentation des pauvres en Afrique.

Il est tout aussi difficile d'imputer le problème aux carences des pouvoirs publics. Le gouvernement indien, par exemple, a déployé le plus vaste effort de l'histoire pour améliorer les normes nutritionnelles: son programme de services intégrés de développement de l'enfant, lancé il y a 20 ans, couvre aujourd'hui 400 000 des 600 000 villages du pays.

L'explication ne se trouve pas davantage dans les théories obsolètes sur l'inadéquation des normes internationales de croissance pour les pays asiatiques. Le débat sur les modèles de croissance est clos. Une récente enquête de la Fondation indienne pour la nutrition a montré une fois de plus que les courbes de croissance des enfants issus de familles indiennes aisées obéissaient aux mêmes tendances que celles des enfants qui bénéficient d'une alimentation correcte dans d'autres régions du monde 1. Au moins jusqu'au début de l'adolescence, les enfants bien nourris et bien soignés suivent la même courbe de croissance, qu'ils soient nés à Nairobi, à New Delhi ou à New York.

Les différences observées dans les taux de croissance en Asie du Sud signifient donc que les enfants du sous-continent sont ou moins bien nourris ou moins bien soignés, ou les deux à la fois. Nous excluons bien sûr de cette affirmation générale les victimes des famines qui ont frappé l'Afrique ces dernières années et que les gouvernements d'Asie du Sud ont eu le grand mérite d'éviter.

Quels sont donc les facteurs associés à la malnutrition en Asie du Sud qui expliquent les niveaux nettement plus médiocres de nutrition des enfants?

Répondre à cette question est une entreprise risquée car il s'agit de formuler des généralisations à propos de deux régions si diverses. Mais il existe clairement dans le bien-être nutritionnel de ces deux régions une différence générale qui justifie que nous recherchions d'autres explications.

Le poids de naissance

Quel meilleur point de départ pour cette recherche que le poids de naissance? Dans tous les pays et toutes les cultures, l'insuffisance pondérale à la naissance est le plus sûr présage de malnutrition; des études ont montré qu'un poids de naissance inférieur à 2500 grammes est étroitement associé à une mauvaise croissance, pendant la première année de vie, mais aussi tout au long de l'enfance. Et c'est là que nous trouvons le premier indice vraiment utile pour résoudre l'énigme de l'Asie du Sud.

Un tiers environ des nourrissons en Inde et la moitié au Bangladesh naissent avec un poids insuffisant. En Afrique subsaharienne, la proportion est d'environ un sur six (dont une partie peut être attribuée au paludisme). Ces variations permettent à elles seules de donner un début d'explication aux différences décelées dans les taux de malnutrition des enfants des deux régions.

Mais pourquoi l'insuffisance pondérale à la naissance est-elle beaucoup plus répandue en Asie du Sud?

Un faible poids de naissance indique que le fœtus n'a pas été correctement nourri pendant la gestation et/ou que sa mère a souffert de malnutrition dans son enfance, son adolescence et sa grossesse. La proportion de nouveau-nés de poids insuffisant reflète donc la condition des femmes, particulièrement leur santé et leur nutrition, non seulement pendant la grossesse, mais tout au long de leur enfance et de leur jeune vie.

Une femme devrait en moyenne gagner dix kilos au cours de sa grossesse. Les données recueillies suggèrent que la plupart des femmes africaines se rapprochent probablement de ce chiffre, alors que la majorité des femmes en Asie du Sud ne prennent vraisemblablement guère plus de cinq kilos 2.

Photo (ci-dessous): Une alimentation adéquate est certes essentielle pour la croissance normale d'un jeune enfant, mais elle n'y suffit pas.©

Cela signifie-t-il que les filles et les femmes en Asie du Sud sont moins bien considérées et moins bien soignées qu'en Afrique subsaharienne? Force est de répondre par l'affirmative. Ainsi, l'Asie est la seule région à enregistrer un rapport entre l'espérance de vie respective des hommes et des femmes nettement inférieur aux normes mondiales.

Pour ceux qui ont travaillé à la fois en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne, des différences manifestes confirment le tableau brossé par les statistiques. En Asie du Sud, les filles et les femmes semblent en général entourées de moins de soins par leur famille, leur compagnon et leur société. Dans les deux régions, il est fréquent que les hommes mangent plus et mieux, laissant aux femmes et aux enfants les morceaux les moins abondants et les moins prisés; en Asie du Sud, la mère nourrira ensuite ses fils du mieux qu'elle peut, aux dépens de son bien-être nutritionnel et de celui de ses filles. Les femmes dans les deux régions, dans toutes les régions d'ailleurs, peuvent être subordonnées; mais les exigences que les sociétés patriarcales d'Asie du Sud font peser sur le temps et l'énergie des femmes sont visiblement plus excessives et injustes que dans d'autres régions du monde.

L'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance est un témoin clair de la situation. On en a un autre avec le taux d'anémie. Près de 40 % des femmes en Afrique subsaharienne souffrent d'anémie ferriprive, contre environ 60 % des femmes en Asie du Sud, une proportion qui s'élève à 75 % pendant la grossesse (et au chiffre consternant de 83 % en Inde).

En bref, le manque de sollicitude envers les femmes et les filles de la part de leurs compagnons et de leurs aînés est la première raison majeure qui explique que les niveaux de malnutrition des enfants soient nette-ment plus élevés en Asie du Sud que dans toute autre région du monde.

Heureusement, il semble qu'un changement s'amorce. En Inde notamment, les dernières années du XX^e siècle pourraient constituer un point d'inflexion dans le graphique du statut et du bien-être des femmes. La progression de l'action pour les femmes se traduit par la hausse extraordinaire du nombre de celles ayant désormais accès aux soins prénatals -- environ 60 % contre un peu plus de 30 % il y a seulement dix ans. L'action croissante menée par les femmes se manifeste également dans la multiplication rapide des groupes organisés féminins de toutes sortes -- depuis les sociétés d'épargne jusqu'aux syndicats -- qui étaient rares en 1980, et se comptent aujourd'hui par plusieurs centaines de milliers.

Puisque les taux de malnutrition des enfants de moins de cinq ans sont plus élevés que l'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance, ce facteur ne peut être tenu à lui seul pour responsable de tout l'écart observé entre les statuts nutritionnels de l'Asie du Sud et de l'Afrique subsaharienne. Mais les conditions sociales qui se cachent derrière les insuffisances pondérales à la naissance continuent d'affecter le bien-être nutritionnel du jeune enfant. Il faut maintenant nous pencher sur ce qui arrive après la naissance.

Alimentation et maladie

Pour obtenir une image claire des principaux déterminants d'une bonne nutrition dans les premiers mois et les premières années de la vie, il est nécessaire d'en finir avec un mythe extrêmement répandu.

On pense encore très souvent que le manque de nourriture est la seule cause de la malnutrition. Mais si cela était vrai, pourquoi tant de communautés ayant des aliments en suffisance souffrent-elles néanmoins de malnutrition? Pourquoi ces millions de familles où les très jeunes enfants sont malnutris, contrairement aux adultes et aux autres enfants? Pourquoi la malnutrition frappe-t-elle plus fréquemment les enfants entre six mois et deux ans, quand les besoins alimentaires de l'enfant sont relativement modestes, plutôt qu'après le deuxième anniversaire, alors que les besoins alimentaires sont nettement plus importants?

En fait, un très jeune enfant n'a besoin que de petites quantités de compléments alimentaires. Prenons un enfant dont les besoins quotidiens sont de 1000 kilocalories, mais qui en reçoit seulement 700; cette différence de 300 ne représente pas plus de 2 % ou 3 % des 12 000 kilocalories ou davantage qu'une famille pauvre consomme en moyenne par jour.

Pour la plupart des familles pauvres, le vrai problème n'est pas le manque d'aliments, mais les coûts démesurés, en argent, en temps et en énergie, requis pour mettre cette nourriture sur la table -- ce qui signifie qu'il ne reste pas assez de ces ressources pour investir dans d'autres facettes de la vie.

Néanmoins, pour ce qui nous intéresse, la disponibilité de vivres n'est généralement pas le problème. Une alimentation adéquate est certes essentielle pour la croissance normale d'un jeune enfant, mais elle n'y suffit pas. Une bonne nutrition, dans les premiers mois de la vie, est plus souvent déterminée par les pratiques alimentaires -- le bon aliment est-il donné au bon moment et de la bonne manière? -- et par la fréquence, la gravité et la durée des maladies.

La maladie fait perdre l'appétit. Elle inhibe l'absorption des nutriments. La fièvre, la lutte contre l'infection brûlent des calories. Les vomissements et la diarrhée éliminent des nutriments. Le métabolisme du corps est modifié par des mécanismes que l'on ne comprend pas encore très bien, de sorte qu'il reste moins d'énergie et de nutriments disponibles pour le développement. Toutes les maladies entravent donc la croissance de l'enfant. Si celui-ci est souvent malade, et s'il n'est pas soigné correctement, ces agressions régulières font baisser ses réserves nutritionnelles et contrarient sa croissance, ce qui diminue ses défenses en endommageant les muqueuses et en abaissant l'immunité. L'enfant est rendu plus vulnérable à des maladies qui sapent à nouveau ses réserves nutritionnelles. Cette spirale d'infections fréquentes et de développement contrarié aboutit à des retards de croissance à long terme et, pour beaucoup d'enfants, à une mort prématurée 3.

La fréquence des maladies dépend de nombreux facteurs, mais particulièrement de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement. Chaque nation ayant sa propre définition de l'approvisionnement en eau, il est impossible de comparer avec précision la situation dans les deux régions. De façon générale, il semble toutefois qu'une proportion plus élevée de familles ait accès à un approvisionnement en eau en Asie du Sud qu'en Afrique subsaharienne, mais que l'Asie du Sud soit en retard sur le plan de l'assainissement, surtout dans les zones rurales où vit encore la plus grande partie de la population. Or, ce ne sont pas tant l'eau et l'assainissement qui empêchent la maladie que l'utilisation faite de ces équipements. Ici encore, ceux qui ont travaillé à la fois en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne auront remarqué des écarts très prononcés dans les normes d'hygiène des deux régions.

L'hygiène tend à s'améliorer avec les revenus. Partout dans le monde, il est difficile pour les pauvres d'en respecter strictement les règles, et c'est virtuellement impossible pour les pauvres vivant dans des conditions de surpeuplement. L'une des différences les plus spectaculaires entre les deux régions réside justement dans les densités de population. En moyenne, l'Asie du Sud compte dix fois plus de personnes au kilomètre carré que l'Afrique subsaharienne (230 contre 23), dont beaucoup sont entassées dans des bidonvilles sur une échelle encore jamais vue ailleurs dans le monde. Et qu'il s'agisse de l'hygiène personnelle, de la propreté des mains et des aliments, de l'utilisation des latrines, de l'évacuation sûre des détritus et des eaux usées, du nettoyage des vêtements ou de la situation globale du foyer, il ne fait aucun doute que la surpopulation contribue à donner un environnement moins sain aux enfants d'Asie du Sud.

Ce manque général d'hygiène accroît le fardeau de la maladie et constitue la deuxième raison majeure des niveaux nettement plus élevés de malnutrition chez les enfants d'Asie du Sud.

Mais il soulève une autre énigme. Si l'hygiène est nettement moins bonne et si la malnutrition des enfants est très fortement associée aux décès d'enfants 5. C'est une différence significative à un stade critique, les chemins nutritionnels des nourrissons des deux régions divergeant nettement alors. Pourquoi?

Deux hypothèses se présentent. La première est que l'allaitement maternel est d'une certaine façon inadapté parce que les bébés ne sont pas nourris de la bonne manière. Si les tétées ne sont pas assez fréquentes, par exemple, les besoins de l'enfant ne seront pas satisfaits. Ou si l'enfant n'est pas mis au sein dans les heures qui suivent la naissance, il peut se révéler difficile d'établir la lactation. Et si les bébés ne sont pas nourris exclusivement au sein, le risque d'infection et de ralentissement de la croissance sera nettement plus élevé.

Ce dernier point est peut-être fondamental. L'expression «allaitement maternel exclusif» soulève bien des débats. Mais elle signifie exactement ce qu'elle dit -- le bébé ne doit rien avaler d'autre. Si, par exemple, un nourrisson reçoit de temps à autre de l'eau dans une tasse ou un biberon, ou s'il suce un peu de miel sur le doigt d'un adulte voulant lui faire plaisir, il ne s'agit plus d'allaitement maternel exclusif -- et le résultat peut être un risque accru d'infection et de retard de croissance.

Ainsi, la manière dont les nourrissons sont allaités peut rendre l'alimentation au sein inadaptée aux besoins de l'enfant. Mais, à première vue, il semble peu probable que les femmes d'Afrique subsaharienne respectent plus strictement la définition correcte de l'allaitement maternel exclusif que leurs sœurs d'Asie du Sud.

L'autre explication possible, déjà mentionnée dans un autre contexte, est que l'allaitement maternel ne convient pas, non en raison des manières différentes dont les femmes d'Asie du Sud allaitent leur bébé, mais parce que le bien-être des femmes est sensiblement différent entre les deux régions, et que les femmes africaines jouissent d'une meilleure santé, d'une meilleure nutrition et de meilleurs soins -- ce qui leur permet d'allaiter avec succès plus longtemps.

D'autres aliments au bon moment

A un moment donné vers l'âge de six mois, tous les enfants ont besoin d'autres aliments, en plus du lait maternel, sous peine de devenir malnutris. L'introduction de cette alimentation d'appoint au bon moment, de la bonne manière et avec les bons produits, marque une nouvelle étape critique dans les progrès nutritionnels de l'enfant.

Si les aliments complémentaires sont introduits trop tard, la croissance de l'enfant sera compromise; s'ils sont proposés trop tôt, elle sera menacée par l'infection. De plus, les enfants ont un petit estomac et des besoins énergétiques et nutritifs élevés par rapport à leur taille, aussi faut-il les nourrir cinq ou même six fois par jour, de préférence avec des aliments enrichis de petites quantités d'huile ou autres corps gras.

Tout cela se produit, ou devrait se produire, à un moment où la croissance du cerveau et du corps de l'enfant est encore rapide et vulnérable. A ce stade, les pratiques alimentaires inadaptées peuvent donc avoir une influence considérable sur la croissance de l'enfant.

Quelles divergences peut-on observer dans ces pratiques alimentaires en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne?

La différence critique semble résider dans le moment choisi pour l'introduction d'autres aliments. En Afrique subsaharienne, la proportion d'enfants âgés de six à neuf mois allaités au sein recevant des aliments complémentaires est presque de deux tiers. Au Bangladesh, en Inde et au Pakistan, elle est inférieure à un tiers.

Quand les données nationales sont détaillées, le problème apparaît plus spectaculaire encore. Dans l'Etat indien du Rajasthan, à peine 9 % des nourrissons de six à neuf mois reçoivent des aliments complétant le lait maternel. Il est donc presque sûr que la grande majorité des nourrissons du Rajasthan, et de nombreuses autres régions indiennes, sont engagés sur la voie de la malnutrition par ce décalage notable entre le moment où le lait maternel ne suffit plus et l'introduction d'autres aliments qui sont nécessaires.

On a récemment constaté que, pour de nombreux enfants indiens, le ralentissement de la croissance commence dès quatre mois, ce qui rend ces différences encore plus critiques. Car si l'allaitement maternel ne satisfait pas tous les besoins nutritionnels d'un enfant pendant la totalité des six premiers mois de la vie, pour l'une ou l'autre des raisons que nous avons citées, des millions d'enfants indiens devraient donc, dans la pratique, recevoir d'autres aliments à l'âge de quatre mois pour maintenir une croissance normale.

En d'autres termes, de nombreux enfants d'Asie du Sud ont besoin d'une alimentation complémentaire plus tôt, mais ils la reçoivent plus tard.

Cette différence dans l'allaitement maternel et dans le moment de l'introduction d'autres aliments, se produisant à ce stade vital et vulnérable de la croissance d'un enfant, est la troisième et peut-être la plus importante raison des écarts observés dans la nutrition infantile entre les deux régions.

Enfin, les pratiques alimentaires peuvent également influencer la croissance au moins de trois autres manières, qui peuvent toutes atténuer l'effet des maladies à cet égard. Premièrement, il est important de tenter de faire manger, ne serait-ce qu'un peu, un enfant malade (qui perd l'appétit). Deuxièmement, il faut continuer à lui donner à manger et à boire (et, en particulier, poursuivre l'allaitement). Troisièmement, un enfant devrait recevoir un repas supplémentaire par jour pendant au moins une semaine après une maladie, afin qu'il puisse rattraper la croissance perdue. Ces pratiques, qui sont toutes influencées par les diverses croyances culturelles et traditionnelles, ont un effet cumulatif appréciable sur le bien-être nutritionnel d'un enfant. Malheureusement, on a encore trop peu de données pour identifier de grandes différences entre l'Asie du Sud et l'Afrique subsaharienne dans ces domaines.

Les soins aux enfants

Il ressort à l'évidence de cette analyse que c'est la «qualité des soins aux enfants» qui est la plus importante. Que nous parlions de la qualité et de la fréquence des repas d'un enfant, du degré de stimulation et d'interaction avec les parents, de la prévention des maladies et de l'hygiène familiale, de l'utilisation des services de santé et de la surveillance régulière de la croissance, nous revenons constamment à la question de savoir si l'enfant reçoit oui ou non des soins appropriés.

Photo (ci-dessous): Les femmes sont subordonnées dans la plupart des régions du monde, mais de par sa forme et son ampleur, la subordination des femmes d'Asie du Sud est d'un ordre différent. Et la qualité des soins donnés aux enfants en souffre, comme d'ailleurs la qualité de vie des femmes elles-mêmes.©

La qualité des soins donnés à l'enfant est rarement abordée, peut-être parce qu'on juge que c'est une activité privée, difficile à quantifier. Peut-être craint-on également que le relief accordé aux soins de l'enfant ne devienne trop facilement une «condamnation de la victime» ou, dans ce cas, des parents de la victime. Mais cela ne saurait justifier d'éviter une question qui détermine dans une telle mesure si un enfant souffrira ou non de malnutrition.

Bien qu'une participation accrue des pères -- dans tous les pays et toutes les cultures -- soit l'une des priorités les plus fondamentales pour améliorer les soins et l'éducation des enfants, dans la pratique ce sont surtout les mères qui s'en occupent. Et la première chose à dire est que malgré tout l'amour qu'une mère porte à ses enfants, il lui est absolument impossible de leur donner des soins de qualité si elle est pauvre et opprimée, analphabète et peu informée, anémique et malade, qu'elle a cinq ou six autres enfants, vit dans un taudis ou un bidonville, ne dispose ni d'eau potable ni d'assainissement sûr, et si elle manque du soutien requis des services de santé, de sa société ou du père de ses enfants.

Nous parlons donc autant des soins accordés à la mère que des soins donnés par la mère.

Il y a mille façons dont l'assistance accordée à la mère détermine la qualité des soins donnés aux enfants et donc le bien-être nutritionnel des enfants. Or, il existe bien une différence marquée dans la qualité globale de ces soins en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne.

Meilleur statut
de la femme africaine

Nous pensons que cette différence réside essentiellement en ce que dans l'ensemble les femmes d'Afrique subsaharienne -- et particulièrement les pauvres -- jouissent de plus de possibilités et de libertés que les femmes d'Asie du Sud. C'est une différence perçue non pas tant dans les statistiques de l'alphabétisation ou de l'âge du mariage que dans les possibilités manifestement plus larges d'interaction sociale et d'indépendance. Les femmes en Asie du Sud, par exemple, sont souvent soumises à des restrictions qui les empêchent même de quitter la maison, à plus forte raison de chercher d'autres occasions d'améliorer leur vie ou de trouver un emploi rémunéré (la moitié environ des femmes en Afrique subsaharienne ont une activité économique quelconque hors de leur domicile, contre un quart en Asie du Sud).

Ce manque de liberté des femmes dans nombre des communautés pauvres d'Asie du Sud limite les possibilités d'interaction même entre femmes. Il réduit donc la transmission de nouvelles connaissances sur les questions de santé et de soins aux enfants, sape l'amour-propre des femmes et les place dans une accablante dépendance à l'égard du mari.

En Afrique, il est reconnu que le premier devoir d'une femme est de s'occuper des enfants de son mari et de s'en occuper bien -- une attitude qui est apparente dans une foule de petits détails et même dans les perceptions différentes de la beauté et des définitions masculines de la minceur et de la grosseur chez les femmes. En Asie du Sud, au contraire, la société et les traditions obligent une femme à placer son mari et sa belle-mère au centre de ses responsabilités.

Subordonnées d'une manière différente, se voyant largement refuser toute faculté de jugement, d'expression personnelle et d'indépendance, des millions de femmes en Asie du Sud n'ont ni les connaissances, ni les moyens, ni la liberté d'agir au mieux de leurs intérêts et de ceux de leurs enfants. Les femmes sont subordonnées dans les deux continents, comme elles le sont en fait dans la plupart des régions du monde, mais de par sa forme et son ampleur, la subordination des femmes d'Asie du Sud est d'un ordre différent. Et la qualité des soins donnés aux enfants en souffre, comme d'ailleurs la qualité de vie des femmes elles-mêmes.

Quelles solutions se dégagent de cette recherche des raisons pouvant expliquer les larges différences nutritionnelles entre l'Afrique subsaharienne et l'Asie du Sud?

Premièrement, il est nécessaire de créer un consensus sur la nature du problème.

Eduquer les filles

Il est essentiel pour cela de reconnaître que les taux exceptionnellement élevés de malnutrition en Asie du Sud prennent leur origine profonde dans les inégalités entre les hommes et les femmes. Et pour insolubles que puissent paraître les problèmes les plus fondamentaux, il convient de rappeler qu'un changement profond se produit aujourd'hui dans d'autres sociétés où l'inégalité entre les sexes semblait jadis devoir être éternelle.

Pour introduire des changements, un effort soutenu et durable doit être consenti afin que les femmes jouissent de libertés, de possibilités et de droits égaux -- y compris le droit de participer à la prise de décisions au sein du foyer et en dehors de la famille. Le progrès sur cette voie se manifestera par une amélioration de la santé, de l'éducation et de la nutrition pour les femmes, une réduction de l'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance, un accès élargi aux services de base et une maîtrise accrue de la fécondité. Tous ces objectifs de développement sont prioritaires en eux-mêmes, mais ils sont aussi un moyen par lequel il est possible de vaincre la malnutrition des enfants.

La question de l'égalité des sexes n'est pas justiciable d'un type quelconque de mesures techniques, mais on peut affirmer que l'intervention la plus efficace, «la clé de tous les problèmes», est l'éducation des filles. Les recherches menées ces vingt dernières années dans de nombreuses régions du monde ont maintes fois démontré que des filles instruites ont toutes les chances de disposer d'un éventail accru de possibilités, d'être plus confiantes en elles-mêmes, moins liées par la tradition et plus enclines
à exercer leurs droits et leur jugement. Il est aussi probable qu'elles utiliseront plus volontiers les services modernes de santé et de planification familiale, partageront la prise de décisions à la maison et dans la communauté, tendront à envoyer leurs propres filles à l'école et que leurs enfants grandiront en meilleure santé et bien nourris.

Placer l'accent
sur les droits

Deuxièmement, il est important que la question de la malnutrition quitte le domaine de l'aide sociale et figure dans les programmes relatifs aux droits. C'est le droit d'un enfant que de recevoir des soins appropriés et de grandir au mieux du potentiel physique et mental avec lequel il est né 6. Mais dans la pratique, cela ne signifiera pas grand-chose si la violation des droits des femmes continue d'être considérée comme un phénomène normal et acceptable. Les droits des femmes -- y compris leur droit à l'éducation, à la dignité et au respect, au temps libre, au repos, à une alimentation correcte et à des soins de santé, à des ressources et à des soins spéciaux pendant la grossesse et l'accouchement -- sont une priorité non seulement en tant que tels, mais aussi comme volet fondamental de toute solution permanente au problème particulier de la malnutrition des enfants.

Placer l'accent sur une approche des droits par opposition à une approche d'aide sociale peut sembler un souci théorique. Mais il existe une différence très pratique dans les processus qui seront probablement développés à partir de ces deux points de départ. L'expérience des vingt dernières années a montré qu'une approche de protection sociale devient trop facilement un processus qui traite les gens seulement comme des assistés, des bénéficiaires passifs, aboutissant à tous les échecs et les problèmes familiers qui se soldent par l'aliénation et les solutions provisoires. Une approche axée sur les droits permet quant à elle de considérer les pauvres comme des acteurs clés du processus de développement, faisant fond sur leurs propres stratégies pour agir, au lieu de les ignorer, et conduisant au type de participation et de propriété communautaires qui est la clé de toute amélioration durable.

Il est notamment essentiel de faire participer les organisations communautaires au processus d'évaluation, d'analyse, d'action et de réévaluation du problème de la nutrition des enfants pauvres. La sensibilisation des communautés et leur compréhension du problème est la plate-forme de base à soutenir, car elle apportera la solution.

Mieux comprendre
la malnutrition

Troisièmement, il est nécessaire d'élargir le consensus des nutritionnistes. On comprend infiniment mieux les causes de la malnutrition depuis quelques années, mais ces progrès dans les connaissances ne sont pas encore suffisamment traduits par les politiques nouvelles. Il est maintenant établi que la grande majorité des enfants malnutris (autres que ceux qui sont nés avec un poids insuffisant) ont commencé à souffrir de malnutrition au cours de la période comprise entre la naissance et l'âge de deux ans, et que le progrès passera par la prévention fondée sur les éléments dont on sait maintenant qu'ils sont fondamentaux pour une bonne nutrition -- une santé et un apport alimentaire adéquats, deux facteurs qui dépendent des soins bien informés donnés aux jeunes enfants, assortis d'un soutien approprié. Pourtant, aujourd'hui encore, le plus gros des efforts de lutte contre la malnutrition -- pour lesquels des dizaines de milliards de dollars sont dépensés dans le monde entier --est axé autour de programmes d'alimentation pour des enfants âgés de plus de trois ans. Ainsi, le programme indien de services intégrés de développement de l'enfant déjà cité atteint les deux tiers des enfants du pays afin de tenter d'améliorer leur santé, leur nutrition et leur développement; mais il profite essentiellement aux enfants âgés de trois à cinq ans et a donc un faible impact nutritionnel. Tous les programmes actuels qui visent spécifiquement à améliorer la nutrition des enfants doivent reconnaître que la tâche est d'empêcher un enfant de souffrir de la malnutrition avant l'âge de deux ans.

Ces nouvelles connaissances des questions nutritionnelles doivent maintenant se traduire par une vaste compréhension -- parmi les ministères, les planificateurs, les services de santé, les communautés et les parents -- de la véritable nature du problème. Faute d'un tel accord sur les causes
de la malnutrition, il est peu probable qu'un consensus apparaisse sur les actions prioritaires concrètes qui sont requises.

Si nous progressons vers l'égalité des femmes, ces actions prioritaires pourraient commencer à faire une différence notable dans les prochaines années. Elles incluront, par exemple, un effort majeur pour s'assurer que toutes les familles et tous les agents de santé connaissent l'importance d'une meilleure alimentation et de davantage de repos pendant la grossesse, de l'allaitement maternel exclusif pendant les premiers mois de la vie et de l'introduction d'aliments complémentaires bien choisis de la bonne manière et au moment voulu. De même, si les individus sont considérés comme des acteurs clés dans le processus d'amélioration, une autre priorité évidente doit être d'accroître l'accès aux informations dont on dispose à l'heure actuelle sur la meilleure façon de nourrir un enfant qui grandit et de prévenir et traiter les maladies de l'enfance de manière à protéger la croissance normale. Les communautés doivent avoir accès non seulement à l'eau potable, à l'assainissement sûr et aux soins de santé primaires -- qui demeurent une priorité partout où ces services les plus essentiels font défaut -- mais également à l'information, à la confiance et au soutien qui permettent finalement de réduire la maladie.

Pour conclure

Les pays d'Asie du Sud doivent maintenant reconnaître que leurs niveaux nutritionnels sont les plus bas du monde et que les causes de la malnutrition sont profondément enracinées dans la société.

Cet article a tenté d'étudier certaines des raisons à l'origine de la malnutrition en Asie du Sud et de suggérer quelques-unes des grandes approches qui, à notre sens, pourraient le mieux protéger le développement normal des enfants de la région.

Les réalisations extraordinaires de ces dernières années montrent que l'Asie du Sud possède les connaissances et les capacités requises pour surmonter le problème. D'autre part, dans de nombreuses régions d'Afrique, ces dernières années ont vu une détérioration des niveaux de vie ainsi que de la capacité et de la desserte des services gouvernementaux. Comme les pages suivantes le montrent, la proportion d'enfants malnutris est en hausse dans de nombreux pays africains, sous l'effet de la dette, de l'ajustement structurel, de la pauvreté croissante et de la détérioration des infrastructures. De plus, la terrible épidémie de SIDA en Afrique provoque désormais presque certainement une augmentation des taux de malnutrition des enfants et des taux de mortalité dans les nombreuses régions où jusqu'à un quart des femmes enceintes sont séropositives. Malheureusement, il semble que le SIDA doive avoir en Asie du Sud des conséquences qui pourraient être tout aussi dévastatrices.

En conclusion, il convient de noter que cette comparaison entre le statut nutritionnel des enfants dans deux régions différentes du monde doit être interprétée non comme un satisfecit pour les pays d'Afrique subsaharienne, mais comme un défi particulier pour les pays d'Asie du Sud.

Vulimiri Ramalingaswami est le National Research Professor of India, titre honorifique conféré par le gouvernement à une seule personnalité médicale à la fois. Ses études sur le goitre dans l'Himalaya, ses travaux sur la carence en fer et la physiologie des adultes pendant les famines le classent au premier rang des médecins nutritionnistes de l'Inde. Pathologiste de formation, il a été doyen, puis directeur de l'Institut panindien des sciences médicales et directeur général du Conseil indien de la recherche médicale. Il a aussi rempli les fonctions de conseiller auprès du directeur général de l'UNICEF et du directeur général de l'OMS. Il a été secrétaire général de la Conférence internationale sur la nutrition qui s'est tenue à Rome en 1992.

Urban Jonsson est directeur régional de l'UNICEF pour l'Asie du Sud. Il a passé la plus grande partie des années 80 comme représentant de l'UNICEF en République-Unie de Tanzanie, où il avait étroitement collaboré au programme Iringa, célèbre dans le monde entier pour la manière dont il est arrivé à réduire la malnutrition chez les enfants. Il a été pour beaucoup dans le développement de la stratégie de l'UNICEF en matière de nutrition. Possédant une vaste expérience acquise tant en Asie qu'en Afrique, il a publié de nombreux articles et documents sur les questions touchant la nutrition et la croissance des enfants.

Jon Rohde est représentant de l'UNICEF en Inde. Ses recherches et ses publications sur diverses questions de nutrition et de santé des enfants ont inspiré l'engagement pris par l'UNICEF en 1998 de promouvoir l'allaitement maternel, la vaccination, la thérapie par réhydratation orale et la surveillance de la croissance en tant que moyens puissants et peu onéreux de protéger la vie et la croissance des enfants. Médecin pédiatre, chercheur, enseignant, administrateur de services de santé et conseiller de l'UNICEF pour les questions de santé, il a travaillé dans le monde en développement pendant 27 ans, dont 14 en Asie du Sud. Il est l'auteur de plusieurs ouvrages et de nombreux articles sur les problèmes de nutrition et de santé de l'enfant.

Bien que les auteurs concluent que la situation est meilleure en Afrique subsaharienne qu'en Asie du Sud dans des domaines tels que l'hygiène et le soutien social aux femmes, l'Afrique continue à avoir besoin en la matière d'une assistance qui demeure une grande priorité de l'UNICEF.

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