Aller jusqu'au bout

par Monica Sharma et James Tulloch

Dans les pays riches, les enfants ne meurent pas des maladies ordinaires et évitables de l'enfance. Dans les pays pauvres, si.

En règle générale, la rougeole, la diarrhée, le paludisme, la pneumonie et la malnutrition ne tuent plus aujourd'hui les enfants dans le monde industrialisé. Mais dans les pays pauvres, ils enlèvent chaque année plus de huit millions d'enfants, ce qui représente les deux tiers de tous les décès d'enfants de moins de cinq ans.

Alors que le XX^e siècle tire à sa fin, permettre que plus de huit millions d'enfants meurent chaque année d'affections depuis longtemps vaincues dans d'autres parties du monde est, ou devrait être, une honte profonde pour la communauté internationale. Le monde va s'indigner ou s'apitoyer devant une famine qui emporte 10 000 personnes, un tremblement de terre qui fait 1000 victimes ou un accident d'avion qui en fait 100. Mais il ne s'émeut guère quand 25 000 enfants succombent chaque jour à des affections que nous savons depuis longtemps prévenir ou guérir à peu de frais. C'est comme si l'on avait trouvé le moyen de guérir les maladies cardio-vasculaires, le cancer ou le SIDA, mais que l'on ne s'en servait pas. La comparaison n'est pas audacieuse: il y a moitié autant de morts par maladies diarrhéiques que par maladies cardio-vasculaires, plus de décès par infections respiratoires que par cancer, plus par rougeole que par le SIDA. Et les victimes de ces maladies évitables sont, pour la plupart, des enfants de moins de cinq ans.

Ce manque extraordinaire d'indignation peut être attribué à deux facteurs principaux. Le premier est que ces huit millions de décès ne se produisant pas tous en même temps ni dans un même lieu ne répondent pas aux critères du sensationnel. Deuxièmement, il s'agit presque toujours d'enfants issus des familles les moins considérées dans le monde, des familles en marge de la société, des familles sans influence politique, sans pouvoir économique, sans accès aux médias.

Des progrès réels

Si la tragédie des décès évitables des enfants est passée largement inaperçue, il en va de même des progrès accomplis ces dernières années.

Depuis quinze ans, l'UNICEF et l'OMS dirigent un effort mondial, en collaboration avec les gouvernements et les organisations non gouvernementales (ONG) du monde entier, pour commencer à réduire les ravages des maladies courantes de l'enfance.

Photo (ci-dessus): C'est comme si l'on avait trouvé le moyen de guérir les maladies cardio-vasculaires, le cancer ou le SIDA, mais que l'on ne s'en servait pas. ©

Pendant cette période, la couverture vaccinale a été portée d'environ 25 % à presque 80 % des enfants du monde en développement, ce qui a permis d'éviter chaque année plus de trois millions de décès dus à la diphtérie, à la rougeole, à la coqueluche et au tétanos. De même, les cas de poliomyélite ont été ramenés d'environ 400 000 par an à moins de 100 000. Egalement depuis 1980, la technique connue sous le nom de thérapie par réhydratation orale (TRO) a été mise à la disposition de la plupart des communautés pauvres, sauvant chaque année aux alentours d'un million d'enfants qui seraient sans cela morts de déshydratation diarrhéique. Plus récemment, un pas conséquent a été fait dans la lutte contre la carence en vitamine A qui accroît le risque létal des maladies courantes et qui intervient chaque année dans le décès de un à trois millions d'enfants.

Cet effort n'avait pas pour seul objectif de sauver des vies. La prévention et le traitement correct des maladies communes aident en outre à protéger la croissance et le développement normal d'enfants bien plus nombreux encore (voir section sur la nutrition). En particulier, la campagne d'iodation du sel visant à éliminer les troubles dus à la carence en iode, de loin la principale cause d'arriération mentale évitable dans le monde, est proche du succès total dans 30 pays.

En résumé, les progrès accomplis en une génération ont sauvé chaque année la vie à quelque cinq millions d'enfants et en ont préservé au moins 750 000 d'une infirmité physique ou mentale.

Bien qu'il soit passé presque inaperçu dans les nations industrialisées, il s'agit d'un des grands succès de la deuxième moitié du XX^e siècle.

A mi-chemin

Dans l'espoir de maintenir cet élan, le Sommet mondial pour les enfants de 1990 avait réuni de nombreux chefs d'Etat et de gouvernement du monde pour étudier les possibilités de réduire encore le tribut prélevé par les maladies communes de l'enfance. Il a abouti à un accord sur un ensemble d'objectifs de base devant être atteints d'ici l'an 2000.

C'est autour de ce point que les institutions des Nations Unies travaillent avec les gouvernements et les ONG à mettre en œuvre des solutions connues à l'échelle voulue. Ces quinze dernières années, l'UNICEF a consacré à cette cause la plus grande part de ses efforts et de ses plaidoyers. L'OMS a assuré la direction scientifique et a aidé à former plus d'un million d'agents de santé à la prise en charge correcte des maladies ordinaires et évitables de l'enfance. Les deux organisations se sont consacrées à la planification, la mise en œuvre et l'évaluation d'interventions de santé ayant des priorités bien définies.

Mais malgré les progrès réalisés, il reste encore à faire plus de la moitié du travail pour empêcher les maladies courantes de tuer, handicaper et dénutrir tant de millions d'enfants. La priorité, dans les dix ans qui viennent, devra être de finir ce qui a été commencé. Ces dernières années ont montré qu'avec le soutien de la communauté internationale, presque tous les gouvernements pouvaient désormais disposer des connaissances, des technologies et de la capacité logistique requises pour permettre à la plupart des familles de protéger la vie et la croissance normale de leurs enfants. S'il y avait peu d'excuses pour fermer les yeux sur le décès de millions d'enfants emportés par des maladies courantes en 1980, il n'y en a plus aucune aujourd'hui.

Comme dans tant d'autres domaines, le point faible est encore le niveau relativement bas d'engagement politique, dans de nombreux pays, à faire ce qui est aujourd'hui possible.

Un autre grand danger serait de céder à l'euphorie née de deux idées fausses très répandues.

La première est de croire que l'élargissement spectaculaire de la couverture vaccinale est un acquis définitif; bien au contraire, c'est un effort à renouveler avec chaque génération de nourrissons. Il naît chaque année dans le monde en développement plus de 120 millions d'enfants, qui doivent être vaccinés à quatre ou cinq reprises avant leur premier anniversaire.

La deuxième idée, que beaucoup partagent sans le dire, est qu'il suffit d'atteindre un taux de recours à la TRO de 40 ou 50 % et une couverture vaccinale de 70 ou 80 %. Mais le fait est que la fréquence des épisodes de maladie, la faiblesse de la croissance et les décès prématurés sont surtout le lot des populations les plus pauvres -- les minorités, les habitants des régions isolées, les groupes en butte au mépris et à la discrimination.

En d'autres termes, ces maux sont concentrés parmi ceux que n'ont pas encore touchés les services de santé.

Achever le travail, atteindre les oubliés et mettre fin au tribut scandaleux des maladies ordinaires de l'enfance doit donc demeurer une priorité pour le reste des années 90.

Il faut en même temps mener un effort soutenu pour renforcer les bases d'une amélioration régulière sur le plan de la santé -- en garantissant à toutes les communautés des services de santé de base, une nutrition appropriée, de l'eau pure et un assainissement sûr, ainsi que des services de planification familiale.

Priorité à l'enfant

En s'attaquant à des maladies précises, on n'avance que jusqu'à un certain point vers la maîtrise des maladies communes de l'enfance. Dans l'avenir immédiat, des centaines de millions d'enfants continueront à tomber malades et à être conduits dans des dispensaires et des centres de santé dans tout le monde en développement. Et c'est la réponse de ces dispensaires et de ces agents de santé qui déterminera dans une grande mesure si les maladies de l'enfance vont toujours décimer les communautés pauvres.

A l'heure actuelle, la majorité des centres de santé trahissent ces enfants. Beaucoup meurent de maladies pouvant être évitées ou soignées même après avoir été amenés dans les dispensaires. Et beaucoup de parents s'en vont sans avoir reçu les médicaments essentiels et les conseils élémentaires sur la manière de prévenir ou de traiter les affections qui menacent la vie et la croissance normale de leurs enfants. A tous les niveaux des soins de santé primaires, les agents de santé sont trop souvent mal formés, mal encadrés, sous-payés ou absents de leur poste. Les parents d'enfants malades font parfois la queue pendant des heures, pour en fin de compte se voir traiter de haut, ou s'entendre dire que l'armoire à pharmacie est vide. Souvent aussi, il n'y a pas de système valable d'aiguillage des cas qui ont besoin d'un traitement plus spécifique.

Parfois, cet état de fait est le résultat de coupes dans les dépenses publiques, peut-être par suite de programmes d'ajustement économique. Il peut arriver aussi que 80 % du budget de la santé soient consacrés à un ou deux grands hôpitaux urbains desservant seulement une minorité de la population. Mais quelle qu'en soit la cause, de nombreuses familles du monde en développement se détournent des services publics de santé pour s'adresser à des praticiens privés qui souvent leur proposent non le traitement le plus adapté, mais le plus onéreux. Ainsi perd-on une occasion de mettre à la disposition des familles les traitements efficaces et peu coûteux d'aujourd'hui -- et de leur transmettre des informations et des conseils vitaux.

Si la réponse des agents de santé et des dispensaires des pays pauvres ne s'améliore pas, il ne sera pas possible de mener à bien le travail et de maîtriser les maladies de l'enfance. Que faire?

Un traitement simple

On pourrait penser que les millions d'enfants amenés dans les dispensaires et les centres de santé souffrent de problèmes très divers dont la prise en charge correcte exige de nombreuses années de formation médicale. Mais en fait, près de 80 % de ces enfants souffrent d'une ou plusieurs des cinq affections les plus fréquentes -- diarrhée, rougeole, infections respiratoires, paludisme ou malnutrition -- pour lesquelles le traitement est d'un prix relativement modique et les conseils à donner aux parents relativement simples.

La difficulté est qu'en pratique, l'enfant présente souvent des symptômes traduisant plus d'un des problèmes de santé communs. Il faut donc, pour y répondre, évaluer chaque enfant individuellement; et un agent de santé compétent doit être capable de s'occuper simultanément de plusieurs problèmes de santé.

Dans les années à venir, le grand défi sera d'abord de poursuivre l'effort pour prévenir la maladie et permettre aux familles de protéger elles-mêmes la santé de leurs enfants. Il sera aussi de faire en sorte que toutes les familles amenant un enfant dans un dispensaire ou un centre de santé, où que ce soit, trouvent un agent capable de faire un examen, poser un diagnostic, décider d'un traitement approprié, donner les médicaments de base pour les problèmes les plus fréquents, faire hospitaliser l'enfant si nécessaire et dispenser aux parents des conseils judicieux sur la prévention des maladies et le traitement à domicile.

Pour ambitieux qu'il puisse paraître, ce défi est à notre portée. Dans les années 90, l'OMS et l'UNICEF ont préparé des directives détaillées pour permettre aux agents de santé de première ligne de traiter avec compétence toutes les maladies habituelles de l'enfance et les ont testées avec succès sur le terrain dans plusieurs pays. Il suffit de 11 jours de travail intensif, individuel et en groupe, avec cours et travaux dirigés, pour former (ou recycler) un agent de santé à travailler selon ces directives. La tâche est donc loin d'être impossible.

Médicaments essentiels

Ayant à leur disposition 14 médicaments de base et pouvant se tourner en cas de nécessité vers des services de santé de niveau supérieur, ces agents formés du premier niveau peuvent répondre de manière adéquate aux besoins de plus de 80 % des enfants amenés dans les dispensaires et les centres de santé.

La préparation et les essais sont maintenant achevés. Il s'agit désormais de mettre en pratique les programmes de formation et de vérifier que les compétences, l'appui et l'encadrement sont en place à l'échelle nécessaire.

C'est à ce point que se pose habituellement la question des ressources. On assure généralement qu'il est impossible d'agir sur une échelle aussi massive, qu'il est beaucoup trop coûteux pour les gouvernements des pays pauvres de former et d'encadrer assez d'agents de santé et de leur fournir des médicaments en quantité suffisante. Mais c'est là un mythe qui ne résiste pas au calcul le plus élémentaire.

Photo (ci-dessous): Former ou recycler un agent de santé afin de lui apprendre à traiter avec compétence toutes ces maladies ordinaires de l'enfance ne demande que 11 jours de travail intensif. ©

Ainsi, selon l'OMS, il faudrait probablement former au moins 850 000 agents de santé, ce qui coûterait dans les 200 millions de dollars. Or ce chiffre ne représente qu'environ 0,2 % de la somme que les gouvernements des pays en développement dépensent déjà pour les services de santé.

Les médicaments requis ne constituent pas non plus un obstacle financier insurmontable. Ensemble, l'OMS et l'UNICEF ont dressé la liste des médicaments essentiels nécessaires pour traiter la plupart des maladies ordinaires de l'enfance. Elle comprend des antibiotiques oraux pour la pneumonie, la dysenterie et les infections de l'oreille; un antipaludique oral; du paracétamol pour la fièvre; des sels de réhydratation orale pour la déshydratation diarrhéique; de la vitamine A pour les enfants atteints de rougeole ou d'une carence en vitamine A; du mébendazole pour les parasitoses intestinales; une pommade à la tétracycline pour les infections oculaires; et du violet de gentiane pour les aphtes et les infections bactériennes de la peau. Un cycle complet de ces traitements coûte en moyenne 0,15 dollar environ. Même si chaque enfant de moins de cinq ans dans le monde en développement devait recevoir tous ces médicaments deux fois par an, le coût total resterait considérablement inférieur à 200 millions de dollars par an.

Même en additionnant les coûts de la formation et du traitement, et même en supposant que la composante formation représente une dépense annuelle (pour le recyclage et l'encadrement), la facture totale s'élève à 1 % à peine de ce que les gouvernements du monde en développement consacrent déjà chaque année aux services de santé.

Cependant, l'argent seul ne suffira pas. Il faudra en particulier un engagement politique majeur et une notable réorientation des services de santé du niveau supérieur pour assurer les services essentiels d'orientation et d'encadrement. Avec cet engagement, les technologies et les méthodes de formation sont maintenant disponibles et d'un prix raisonnable, et dans la plupart des pays, la capacité logistique et de communication est déjà en place.

Maîtriser les maladies courantes de l'enfance est donc possible aussi bien du point de vue technique que financier. On ne peut sérieusement prétendre que les gouvernements nationaux et la communauté internationale ne disposent pas déjà des ressources voulues pour cela. D'ici dix ans, tous les dispensaires et les centres de santé dignes de ce nom devraient assurer avec compétence le traitement de tous les problèmes de santé courants de l'enfance.

C'est désormais le droit minimal de tous les enfants -- et le devoir de tous les gouvernements.

Le docteur Monica Sharma est conseiller principal en santé de l'enfant au siège de l'UNICEF à New York. Le docteur James Tulloch est directeur de la Division de la santé et du développement de l'enfant au siège de l'OMS à Genève. Tous deux travaillent depuis vingt ans dans la santé publique internationale et ont été chargés d'aider les pays dans la lutte contre les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës responsables ensemble de plus de la moitié des décès d'enfants dans le monde en développement.

Cet article a été écrit en collaboration avec Peter Adamson.

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