QUÉ SE PUEDE HACER: DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Para aquellos países que hacen frente a una crisis en materia de salud y supervivencia infantiles, una escasa capacidad del sistema de salud y una falta de financiación para reforzar el sistema sanitario son graves obstáculos a nivel macroeconómico que pueden limitar las repercusiones que supone fortalecer las alianzas comunitarias, la atención continua y el desarrollo de sistemas de salud para lograr resultados específicos. Las actividades para salvar las vidas de los niños exigirán por tanto que los países no examinen solamente las posibilidades de ampliar las intervenciones sanitarias sino que también aborden las limitaciones y los obstáculos que pueden dificultar los avances. También es aconsejable que los países incluyan las siguientes medidas para el desarrollo de sistemas de salud en sus planes estratégicos:

  • Detectar y dar solución a los estrangulamientos que afectan a los sistemas de salud: Los “estrangulamientos” en el sistema de prestación de la salud pueden producirse a todos los niveles del sistema. Por ejemplo, pueden surgir obstáculos a nivel de la comunidad y los hogares, donde puede ocurrir que la demanda de servicios de salud sea reducida; a nivel de los establecimientos y la extensión, que pueden sufrir las limitaciones derivadas de un suministro deficiente de medicamentos baratos y altas tasas de abstencionismo laboral entre los trabajadores de salud de ámbito comunitario; y a los niveles superiores de gobierno que establecen y aplican las políticas sanitarias. Las alianzas comunitarias pueden desempeñar una función en la eliminación de algunos estrangulamientos mejorando los contactos entre los trabajadores comunitarios de la salud y los servicios, los hogares y las comunidades que carecen de intervenciones esenciales de salud. La atención basada en establecimientos y las iniciativas de extensión tendrán que apoyar a los trabajadores comunitarios de salud y ofrecer servicios a aquellas intervenciones de la salud que exigen una asistencia más especializada. A escala de la elaboración de políticas, una firme capacidad de liderazgo, la promoción, la asistencia técnica y las alianzas mundiales en pro de la salud pueden contribuir a solucionar el problema de los estrangulamientos.
  • Vigilar los avances y los problemas relativos a la ampliación de la cobertura: La supervisión periódica, la retroalimentación y la adaptación de los programas en función de la evaluación de los mismos y de los resultados obtenidos constituyen elementos integrales de todo sistema de salud que opere debidamente. Las mediciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio dependen en alto grado de instrumentos de aplicación a gran escala, tales como las Encuestas Demográficas y de Salud y las Encuestas agrupadas de indicadores múltiples (MICS), cuyo intervalo se está reduciendo de cinco a tres años para evaluar mejor los progresos en los objetivos. Además, los procesos de supervisión a escala nacional, subnacional y comunitaria son fundamentales para analizar el progreso y los problemas que afectan a la ampliación de las intervenciones de gran repercusión.
  • Introducir los módulos de intervenciones y fortalecer los sistemas de salud de manera paulatina: El enfoque paulatino de la prestación de servicios sanitarios permitirá que cada país concrete y ponga en marcha un primer módulo de intervenciones que puede ampliar posteriormente. En África subsahariana, la Unión Africana ha invitado a UNICEF, la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial a que desarrollen un marco estratégico para apoyar a los países africanos a alcanzar el ODM 4. La primera fase ofrecerá módulos mínimos de intervenciones de gran repercusión y bajo coste que incluyen componentes como intervenciones antipalúdicas, nutrición, prevención y tratamiento del VIH y SIDA y la Gestión Integrada de las enfermedades neonatales y de la infancia, junto a un apoyo más firme en los servicios de extensión y las alianzas comunitarias. La segunda fase consiste en un módulo ampliado que incluya intervenciones ulteriores de atención neonatal y maternal, una mejora del suministro de agua y un saneamiento adecuado, medidas que se introducirán a través de políticas nacionales y de la movilización de fondos adicionales. La última fase consiste en la introducción y ampliación de intervenciones innovadoras, tales como vacunas contra las infecciones rotavirales y por neumococo, y en mejorar la oferta y la demanda respecto del módulo ampliado. En el contexto del marco estratégico se propone el siguiente supuesto de financiación conjunta: en las tres fases, casi la mitad de los fondos adicionales necesarios para la ampliación del módulo mínimo provendrían de los presupuestos nacionales, en especial de ayudas presupuestarias; un 15% procedería de los gastos de menudeo y una tercera parte provendría del Fondo Mundial para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y el paludismo, de UNICEF, del Banco Mundial, la OMS y otros donantes.
  • Abordar la crisis de recursos humanos en la atención de la salud: Varios países en desarrollo hacen frente a una crisis de trabajadores sanitarios; abordar esta crisis en África subsahariana solamente exigirá un aumento sin precedentes de los niveles de personal en las próximas décadas. De los casi 860.000 trabajadores adicionales que se calcula que son necesarios para llevar el aumento de la prestación de servicios sanitarios al nivel preciso para alcanzar los ODM relativos a la salud en dicha región, más de la mitad serían promotores comunitarios de salud y nutrición. En numerosos países en desarrollo se están realizando esfuerzos para ampliar el número de trabajadores sanitarios de ámbito comunitario, así como para confeccionar paquetes de incentivos que contribuyan a disminuir los índices de deserción de personal. Las pruebas disponibles sugieren que los paquetes de incentivos múltiples –que a menudo combinan incentivos monetarios o “en especie” con un marcado hincapié en la supervisión y en el reconocimiento por parte de la comunidad, así como en las oportunidades de crecimiento y desarrollo personal– suelen tener importantes efectos a la hora de reducir los índices de deserción de los trabajadores sanitarios de ámbito comunitario. En Guatemala, por ejemplo, los índices de deserción del personal sanitario de ámbito comunitario que trabajaba bajo supervisión eran inferiores en la mitad o en dos terceras partes a los del personal que trabajaba sin ella, debido a que la relación con expertos externos les confería un estatus más elevado.
  • Fortalecer los sistemas de salud a escala de distrito: La descentralización de los sistemas de salud y el hincapié cada vez mayor en los distritos se perciben como un medio eficaz de prestar atención sanitaria primaria a los niños, niñas y familias en el ámbito comunitario. No obstante, la descentralización no está libre de riesgos: puede tener consecuencias inesperadas, tales como el aumento de las desigualdades existentes en el seno de una comunidad en función de factores como la pobreza, el género, el idioma y el origen étnico. Es más, incluso en aquellos casos en que los esfuerzos de descentralización han resultado fructíferos, la experiencia revela que la transformación de un distrito administrativo en un sistema de salud funcional requiere tiempo. No obstante, la realidad de la descentralización durante la última década sugiere que, en términos generales, los distritos sanitarios siguen siendo un modo racional de administrar atención sanitaria primaria a través de redes de centros de salud, consultas de medicina general o estructuras descentralizadas equivalentes, respaldadas por hospitales de consulta. Cuando los distritos se han afianzado convirtiéndose en estructuras viables y estables, este tipo de organización ha demostrado dar resultados notables, incluso en situaciones de emergencia complejas, como es el caso de la República Democrática del Congo y de Guinea. De igual modo, en Malí se han expandido las redes de centros sanitarios y servicios para las madres, niños y niñas. En los países en los que la descentralización ha venido acompañada de reformas de la administración pública, se han registrado progresos considerables durante los últimos años. Entre los ejemplos se encuentran Mozambique, Rwanda y Uganda, países todos ellos que a pesar de haber vivido años de conflictos y colapso económico, han logrado aumentos importantes en lo que se refiere a la reforma de los instrumentos gubernamentales y su rendimiento, especialmente en lo tocante a sus sistemas de salud

Los esfuerzos destinados a armonizar la ayuda y ampliar las actividades, en particular en África, se han centrado cada vez más en la utilización de los ODM relativos a la salud y de otros indicadores como referentes en la medición de los resultados del fortalecimiento de los sistemas de salud. Lo que se pretende con este hincapié en los resultados es crear una sinergia entre resultados e insumos. El desarrollo de los sistemas de salud se considera cada vez más como parte del proceso de consecución de los objetivos, y no como algo distinto de ellos.

Desarrollo de sistemas de salud orientados hacia los resultados

El “desarrollo de sistemas de salud orientados hacia los resultados”, que combinan las puntos fuertes de los enfoques selectivo/vertical y amplio/horizontal, pone en entredicho la dicotomía de larga data entre el enfoque vertical para obtener resultados y el enfoque integrado para fortalecer los sistemas, con el argumento de que estos dos objetivos se pueden alcanzar adaptando los sistemas de salud a la consecución de resultados. También reconoce que es más probable que los niños sobrevivan, crezcan y se desarrollen adecuadamente cuando las futuras madres (por ejemplo, niñas adolescentes y mujeres jóvenes) tienen acceso a medidas preventivas y a una atención continua que forme parte de un método integrado y en evolución hacia la salud reproductiva, materna, neonatal e infantil.

El marco estratégico analiza también los estrangulamientos sistémicos que afectan a 16 países africanos, así como una simulación del posible efecto que podría tener en los ODM la supresión, país por país, de estos estrangulamientos. Basándose en dicho marco, más de 10 países africanos evalúan planes y mecanismos presupuestarios, tales como documentos de estrategia de lucha contra la pobreza, planes de desarrollo del sector sanitario, medidas que afectan al conjunto del sector y marcos de inversiones a medio plazo, cuyo objeto es fortalecer los sistemas de salud con vistas a alcanzar resultados concretos en materia de salud materna e infantil.

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