Nutrición

El VIH y la alimentación de los lactantes

Imagen del UNICEF
© UNICEF/HQ00-0136/Noorani
Camboya. Dos mujeres examinan un folleto sobre el sida y su prevención que acaban de entregarles trabajadores sanitarios del hospital provincial. El hospital forma parte de la Secretaría Provincial del SIDA.

Lactancia materna y transmisión del VIH

En el contexto del VIH, la alimentación del bebé y del niño pequeño plantea serias dificultades debido al riesgo de transmisión del virus a través de la lactancia materna. Antes de la formulación de las directrices de 2010 sobre el VIH y la alimentación infantil se consideraba lógico y apropiado destetar precozmente al bebé, o abstenerse por completo de amamantarlo. Sin embargo, las consecuencias para la salud y la supervivencia de los lactantes eran graves; de hecho, algunos estudios revelaban tasas mucho más altas de mortalidad a causa de la diarrea, la malnutrición y otras enfermedades en niños que no eran alimentados con leche materna. Las directrices de 2010 se basan en evidencias de resultados positivos en materia de supervivencia sin VIH mediante la administración de terapias con antirretrovirales a lactantes expuestos al virus y alimentados con leche materna. Así pues, el hincapié ya no recae solamente en la prevención de la transmisión, sino también en la supervivencia sin VIH. Las directrices de las Naciones Unidas de 2010 trazan un camino mucho más claro hacia este objetivo.

La lactancia natural conlleva grandes beneficios para la salud de los bebés y los niños pequeños y es una medida esencial para la supervivencia infantil. Sin intervención, aproximadamente un 35% de las madres gestantes VIH positivas transmitirán la infección a sus hijos durante el embarazo, el parto y la lactancia. Sin intervenciones preventivas, entre el 10% y el 20% de los bebés de madres infectadas contraerán el virus por medio de la leche materna si son amamantados durante dos años. A partir de la sexta semana de vida, el riesgo de transmisión del VIH se calcula en cerca del 1% por cada mes de amamantamiento (OMS, 2006).

Existen otros factores que inciden en el riesgo de transmisión. Por ejemplo, la “carga viral” o cantidad de virus presente en el organismo de la madre (más alta al contraerse la infección y desarrollarse el sida; una madre muy enferma tiene ocho veces más probabilidades de transmitir el VIH a su bebé que una madre sana); la duración de la lactancia natural (cuanto más tiempo se alimente al bebé con leche materna, mayor es el riesgo, pues la transmisión es acumulativa); y la condición de los pechos (por ejemplo, la presencia de úlceras en los pezones).

El método de alimentación infantil guarda una indudable relación con el riesgo de transmisión por medio de la leche materna. En comparación con la alimentación combinada –lo que significa que, antes de cumplir seis meses de vida, el bebé recibe tanto leche materna como otros alimentos y líquidos, incluyendo agua, leche no humana y preparación para lactantes–, la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida se relaciona con un riesgo entre tres y cuatro veces más bajo de transmisión del VIH. Un estudio encontró que solamente alrededor del 4% de los bebés alimentados exclusivamente con leche materna resultaban infectados con el VIH entre las seis semanas y los seis meses de vida, incluso en ausencia de tratamiento con antirretrovirales (OMS, 2007). Se cree que la alimentación combinada durante los primeros seis meses comporta un mayor riesgo de transmisión debido a que los líquidos y alimentos distintos de la leche materna pueden alterar la delicada y permeable pared intestinal del bebé, facilitando la transmisión del virus. La alimentación combinada también supone los mismos riesgos de contaminación y diarrea que la alimentación artificial, lo que reduce las probabilidades de supervivencia.

Infortunadamente, en numerosos países con alta prevalencia del VIH, muchos bebés menores de seis meses suelen recibir alimentación combinada. En dos tercios de los países en desarrollo que disponen de datos sobre tendencias, las tasas de alimentación exclusiva con leche materna entre los bebés menores de seis meses aumentaron entre 1998 y 2008, aunque siguen siendo sumamente bajas en África subsahariana (un 33%). Así, las tasas de transmisión del VIH por medio de la lactancia natural se pueden reducir si las mujeres seropositivas evitan totalmente la alimentación combinada y alimentan a sus hijos únicamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida. Los programas de salud pública que protegen, promueven y apoyan la lactancia materna son enormemente beneficiosos para las mujeres VIH positivas y sus hijos, así como también para la población general. Las nuevas directrices establecen que las mujeres infectadas con el VIH que toman antirretrovirales, y dan a sus hijos alimentación combinada, corren un riesgo mayor de transmitir el virus a sus hijos que las madres infectadas con el VIH que toman antirretrovirales pero alimentan a sus bebés exclusivamente con leche materna. Por consiguiente, el riesgo de transmisión disminuye en el caso de todas las madres lactantes, pero los bebés que reciben alimentación combinada siguen presentando un riesgo más elevado. Lo anterior demuestra que hay que seguir haciendo esfuerzos para desalentar la alimentación combinada durante los primeros seis meses de vida.

El riesgo de infección por el VIH debe compararse con el riesgo de morbilidad y mortalidad entre los bebés que no son amamantados. En general, los bebés que no se alimentan con leche materna tienen más de 14 veces más probabilidades de morir a causa de la diarrea o las infecciones respiratorias que los que son alimentados exclusivamente con leche materna durante sus primeros seis meses de vida (Lancet Nutrition Series 2008).

Directrices de las Naciones Unidas de 2010 sobre el VIH y la alimentación infantil

Desde 2006, cuando se revisaron por última vez las recomendaciones sobre el VIH y la alimentación infantil, se han acumulado importantes experiencias programáticas y evidencias científicas sobre el VIH y la alimentación infantil. En particular, ha habido pruebas de que administrar terapia antirretroviral a las madres infectadas con el VIH o a los bebés expuestos al virus puede reducir significativamente el riesgo de transmisión posnatal del VIH por medio de la lactancia materna. Con la terapia antirretroviral, la lactancia natural se vuelve considerablemente más segura y el “equilibrio entre los riesgos” del amamantamiento y los sustitutos alimentarios cambia de manera fundamental. Un importante beneficio adicional de las nuevas directrices es la protección de la salud de una mayor proporción de mujeres seropositivas. Esto transforma enormemente el panorama en el cual las madres, los profesionales de la salud, las autoridades sanitarias nacionales y los asociados internacionales para el desarrollo toman decisiones sobre los métodos de alimentación infantil.

 

Esta evidencia constituye la base de las recomendaciones formuladas por las Naciones Unidas, en 2010, sobre la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y la alimentación infantil en el contexto del VIH. Dichas recomendaciones ponen de manifiesto que el riesgo general de transmisión del VIH de la madre al niño puede disminuir a menos de un 5% entre las poblaciones alimentadas con leche materna (a partir de un riesgo de fondo del 35%, aproximadamente), y a menos de un 2% entre las poblaciones que no son alimentadas con leche materna (a partir de un riesgo de fondo cercano al 25%) (WHO 2010, Rapid Advice on PMTCT version 2) (Consejos Rápidos sobre la Prevención de la Transmisión Maternoinfantil del VIH, versión 2, OMS, 2010). Un examen sistemático realizado en 2011 señala que el riesgo de transmisión puede disminuir entre el 1% y el 2% cuando se administra tratamiento con antirretrovirales (Siegfried et al., 2011).

La evidencia tiene implicaciones cruciales para la manera como las mujeres portadoras del VIH deberían alimentar a sus bebés, y para la asesoría que los agentes sanitarios deberían prestarles. Las directrices de 2010 recomiendan que las autoridades nacionales de cada país decidan qué práctica alimentaria y qué intervenciones –por ejemplo, lactancia materna con terapia antirretroviral, o evitar el amamantamiento– deben promover y apoyar sus servicios de salud maternoinfantil como única recomendación de salud pública a nivel nacional. Esto marca una diferencia con el enfoque anterior, de acuerdo con el cual los trabajadores de la salud instruian individualmente a todas las madres seropositivas sobre las distintas opciones de alimentación infantil para que ellas eligieran la que les pareciera más conveniente. La recomendación nacional dependerá de diversas condiciones locales, como prevalencia del VIH, mortalidad infantil, tasas de desnutrición, servicios de salud, etc.

Recomendar una modalidad única de alimentación dentro de un marco nacional de salud no elimina la necesidad de que personal idóneo oriente y apoye a las madres y a las mujeres gestantes. El asesoramiento que se requiere ya no se centra en el tema del equilibrio entre los riesgos de las diversas opciones que tienen las madres. Más bien, se centra en la difusión de la política nacional de salud pública que el gobierno haya decidido adoptar, y en la ayuda que necesitan las madres para alimentar a sus bebés y para seguir el tratamiento antirretroviral, de conformidad con esta política. Los consejeros también deben estar en capacidad de suministrar información sobre las opciones alternativas, pues los enfoques en materia de salud pública no implican la pérdida de los derechos individuales.

En aquellos casos en que las autoridades nacionales hayan optado por una política de lactancia materna y terapia con antirretrovirales, se recomienda a las madres portadoras del VIH que amamanten a sus bebés al menos hasta los 12 meses de edad, y que los alimenten exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses. Debe seguirse suministrando terapia antirretroviral a la madre o al bebé, dependiendo del protocolo de prevención de la transmisión maternoinfantil que el país haya elegido, hasta una semana después de detener totalmente la lactancia.

La recomendación de no utilizar sustitutos alimentarios a menos que sean admisibles, viables, asequibles, sostenibles y seguros sigue vigente; sin embargo, hoy en día se utilizan términos más sencillos y cotidianos. Se solía creer que definir meticulosamente las condiciones ambientales que hacen de los sustitutos alimentarios una opción segura o insegura para los bebés expuestos al VIH mejoraría la comprensión y las prácticas por parte de las madres, al igual que las probabilidades de supervivencia infantil sin VIH. También se pensaba que ese lenguaje ayudaría a que los agentes sanitarios orientaran mejor a las madres que no estaban seguras de poder seguir las indicaciones sobre los sustitutos alimentarios en sus hogares. Sin embargo, los conceptos de admisibilidad, viabilidad, asequibilidad, sostenibilidad y seguridad han sido difíciles de convertir en mensajes prácticos.

Al reconocer que la terapia con antirretrovirales no estará disponible en todo el mundo de forma inmediata, el documento de 2010 ofrece algunas indicaciones sobre lo que conviene hacer cuando se carece de acceso a ella. Debe hacerse todo lo posible para acelerar el acceso a tratamiento con antirretrovirales, no solo en beneficio de la salud materna, sino también para prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño. Aun cuando se está ampliando la escala de estas intervenciones, las autoridades sanitarias de los países deben seguir recomendando a las madres infectadas con el VIH que amamanten a sus hijos, aunque todavía no tengan a su alcance la terapia antirretroviral, puesto que se trata de la práctica de alimentación infantil más apropiada en su entorno. Una dificultad respecto de la aplicación y la comunicación será modificar la creencia errónea de que las madres seropositivas solamente pueden amamantar a sus hijos si están bajo tratamiento con antirretrovirales.

Es muy importante alentar a las madres seropositivas a continuar amamantando a sus bebés y a sus hijos pequeños, a fin de que reciban todos los beneficios nutricionales y vitales que aporta la leche materna.

Políticas y medidas de UNICEF

Las directrices de 2010 ponen de relieve la importancia de invertir en intervenciones efectivas de asesoramiento y comunicación que se traduzcan en mejores prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño, tanto por parte de las madres portadoras del VIH como por parte de las madres que no están infectadas. Mejorar estas prácticas mitigaría significativamente el riesgo de desnutrición, enfermedad y muerte, y contribuiría a que los países alcancen los objetivos internacionales de desarrollo. The most recent contribution to the tools to guide implementation of the 2010 guidelines is the joint UN updated Framework For Priority Action,  issued in 2012. La contribución más reciente a las herramientas para guiar la implantación de las directrices de 2010 es el Marco de Acción Prioritaria actualizado de las Naciones Unidas, hecho público en 2012.

Sobre la base de los principios expuestos en su documento 2011 Programming Guide on Infant and Young Child Feeding (Guía Programática de 2011 sobre la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño), UNICEF está apoyando a los países en la formulación y la aplicación de políticas y estrategias amplias y efectivas en materia de alimentación del lactante y del niño pequeño. En colaboración con la OMS y muchos otros asociados, UNICEF ayuda a los gobiernos de países afectados por el VIH a elaborar políticas nacionales apropiadas sobre el VIH y la alimentación infantil, tomando en consideración las condiciones locales y las orientaciones más recientes de las Naciones Unidas. Así mismo, ayuda a estos países a garantizar una amplia divulgación de las políticas y las estrategias, y a crear capacidad para aplicarlas, incluyendo la actualización de los protocolos nacionales, las directrices, los materiales de capacitación y las tarjetas de orientación pertinentes. El UNICEF Community IYCF Counseling Package (Conjunto de orientación comunitaria sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño de UNICEF) contiene una serie de tarjetas de orientación basadas en las directrices de 2010. UNICEF también contribuye a una mejor integración de los servicios relacionados con el VIH y la nutrición, y a la generación de conocimientos programáticos, incluyendo documentación sobre lecciones aprendidas a través de experiencias de aplicación y de investigación formativa en diversos temas, como las razones de las diferentes tendencias que revelan las tasas de alimentación exclusiva con leche materna en países afectados por el VIH.


 


 

 

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