La situation des enfants dans le monde 1998: Regard sur la nutrition
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L'urgence silencieuse

UNICEF/97-0472/Balaguer

Les bénéfices d'une bonne nutrition. La petite fille au morceau de pain - Bolivie.

La malnutrition joue un rôle dans plus de la moitié des décès d'enfants dans le monde - une proportion jamais atteinte par une maladie infectieue depuis la Peste noire. Et pourtant, ce n'est pas une maladie infectieuse.

Ses ravages s'étendent aux millions de survivants qui resteront infirmes, chroniquement vulnérables aux maladies - et intellectuellement diminués.

Elle menace les femmes, les familles et, en dernier ressort, la viabilité de sociétés entières. Elle entrave les efforts des Nations Unies pour la paix, l'équité et la justice. Elle constitue une violation insigne des droits de l'enfant qui mine presque tous les aspects du travail de l'UNICEF en faveur de la survie, de la protection et du plein développement des enfants du monde.

Pourtant, malgré l'accumulation de preuves irréfutables et toujours plus nombreuses du danger, la crise planétaire de la malnutrition a suscité peu d'inquiétude dans l'opinion. On s'intéresse bien plus aux fluctuations des marchés boursiers mondiaux qu'au vaste potentiel destructif de la malnutrition - ou aux avantages tout aussi considérables d'une nutrition équilibrée, y compris les indications montrant qu'une amélioration de la nutrition, par exemple, par l'absorption d'iode et de vitamine A en quantité suffisante peut apporter un bien énorme à des populations entières.

La malnutrition est une urgence silencieuse. Mais la crise est bien réelle, et sa persistance a des conséquences profondes et redoutables sur les enfants, la société et l'avenir de l'humanité.

Contrairement à une idée très répandue, la malnutrition ne dépend pas simplement du fait qu'un enfant peut ou non satisfaire son appétit. Un enfant qui mange suffisamment pour calmer sa faim immédiate peut néanmoins être malnutri.

Et la malnutrition n'est pas seulement une urgence silencieuse - elle est aussi largement invisible. Les trois quarts des enfants qui dans le monde meurent de causes liées à la malnutrition sont affectés de ce que les spécialistes appellent malnutrition modérée et légère et ne présentent aucun symptôme aux yeux d'un observateur non averti.

Le tribut prélevé par la malnutrition dans le monde n'est pas non plus au premier chef la conséquence de famines, de guerres et d'autres catastrophes, ainsi qu'on le pense souvent; en fait, ces événements ne sont responsables que d'une petite partie des cas de malnutrition dans le monde. Mais ces urgences, comme les crises qui se produisent actuellement dans la région des Grands Lacs d'Afrique centrale et en République populaire démocratique de Corée, provoquent souvent les formes les plus graves de malnutrition. Répondre aux besoins alimentaires dans ces situations est essentiel, au même titre que protéger la population de maladies et garantir que les jeunes enfants et d'autres groupes vulnérables reçoivent des soins satisfaisants.

La malnutrition des enfants n'est pas circonscrite au monde en développement. Dans certains pays industrialisés, l'élargissement des disparités entre les revenus, joint aux réductions de la protection sociale, ont des effets alarmants sur le bien-être nutritionnel des enfants.

UNICEF/5510/Isaac

Réduire la malnutrition est une priorité; l'inaction est un crime contre les droits de l'homme. Une mère et son enfant malnutri.

Quelles que soient les idées fausses du public, les dimensions de la crise de la malnutrition sont claires. Il s'agit, d'abord et avant tout, de la mort et de l'invalidité d'enfants sur une grande échelle, de milliers de femmes qui entrent dans les statistiques de la mortalité maternelle, notamment en raison de carences nutritionnelles et des coûts sociaux et économiques qui étranglent le développement et étouffent l'espoir.

On sait depuis longtemps que la malnutrition est une conséquence de la pauvreté: il devient de plus en plus évident que c'est également l'une de ses causes.

Certaines régions du monde - notamment l'Amérique latine et l'Asie orientale - ont accompli des progrès spectaculaires dans la réduction de la malnutrition chez les enfants. Mais, de façon générale, le nombre absolu d'enfants malnutris dans le monde a augmenté.

La moitié des enfants d'Asie du Sud souffre de malnutrition. En Afrique, un enfant sur trois présente une insuffisance pondérale, et dans plusieurs pays du continent, le statut nutritionnel des enfants va en empirant.

Les enfants malnutris courent beaucoup plus de risques de succomber à une maladie commune de l'enfance que ceux dont l'alimentation est équilibrée. La recherche montre un lien entre la malnutrition au début de la vie - y compris la période de croissance fœtale - et l'apparition ultérieure d'affections chroniques comme les maladies coronariennes, le diabète et l'hypertension, donnant aux pays dans lesquels la malnutrition est déjà un problème majeur de nouveaux motifs d'inquiétude.

Les groupes les plus vulnérables sont les fœtus, les enfants de moins de trois ans et les femmes, avant et pendant la grossesse et durant l'allaitement. Chez les enfants, la malnutrition tend à frapper particulièrement ceux dont le régime alimentaire n'est pas nutritionnellement correct, qui ne sont pas protégés de maladies à répétition et qui ne reçoivent pas de soins adéquats.

La maladie est fréquemment une conséquence de la malnutrition - et la malnutrition est souvent aussi le résultat de la maladie. Par ailleurs, le paludisme, cause majeure de décès d'enfants dans de vastes régions du monde, contrarie profondément la croissance et le développement des enfants. Dans des régions d'Afrique très fortement impaludées, un tiers environ des cas de malnutrition des enfants est dû au paludisme. De surcroît, non seulement cette maladie a des conséquences nutritionnelles périlleuses pour les femmes enceintes, mais elles y sont plus vulnérables et les enfants de mères paludéennes courent un plus grand risque de naître anémiques et avec un faible poids.

La malnutrition ne présente pas un type unique. Elle peut revêtir une variété de formes qui apparaissent souvent simultanément, en symbiose, comme la malnutrition protéino-énergétique, les troubles dus à la carence en iode et les manques de fer et de vitamine A, pour n'en citer que quelques-uns.

On trouve fréquemment en cause des carences en «micronutriments» - des substances comme la vitamine A et l'iode que le corps humain ne peut fabriquer, mais qui lui sont nécessaires, souvent d'ailleurs en très faible quantité seulement, pour orchestrer une gamme de fonctions physiologiques essentielles.

Chaque type de malnutrition est le résultat d'une interaction complexe de facteurs associant des éléments aussi divers que l'accès du ménage aux denrées alimentaires, les soins maternels et infantiles, l'eau potable et l'assainissement, et l'accès aux services de santé de base.

Et chacun exerce ses propres ravages sur le corps humain.

La carence en iode peut amoindrir la capacité intellectuelle; l'anémie est un facteur dans les complications de la grossesse et de l'accouchement qui tuent 585 000 femmes chaque année; le manque d'acide folique chez les femmes enceintes peut provoquer chez le bébé des malformations congénitales comme le spina bifida; un apport insuffisant de vitamine D risque de compromettre l'ossification et d'aboutir au rachitisme.

La carence en vitamine A, qui touche environ 100 millions de jeunes enfants de par le monde, a longtemps été connue comme une cause de cécité. Mais il est devenu de plus en plus patent que cette carence, même modérée, altère aussi le système immunitaire, réduisant la résistance à la diarrhée, qui emporte 2,2 millions d'enfants chaque année, et à la rougeole, qui en tue près d'un million par an. De nouvelles constatations suggèrent fortement que l'avitaminose A est également un facteur de mortalité maternelle, particulièrement chez les femmes habitant des régions pauvres (voir encadré 1).

A son niveau le plus fondamental, la malnutrition est une conséquence de la maladie et d'un apport alimentaire inadéquat, deux conditions qui se présentent habituellement en une combinaison débilitante et souvent mortelle. Mais, en dehors des caractéristiques physiologiques, beaucoup d'autres éléments - d'ordre social, politique, économique, culturel - entrent en jeu.

La discrimination et la violence à l'égard des femmes sont des causes majeures de malnutrition.

Les femmes sont les principales pourvoyeuses de nourriture pendant les époques les plus cruciales du développement de l'enfant, mais les pratiques de soins essentielles pour le bien-être nutritionnel des enfants pâtissent invariablement quand la division du travail et des ressources dans la famille et les communautés favorise les hommes, et quand les femmes et les filles sont en butte à la discrimination dans l'éducation et l'emploi.

L'impossibilité d'avoir accès à une bonne instruction et à des informations correctes est également une cause de malnutrition. Sans des stratégies d'information et des programmes d'éducation de meilleure qualité et plus accessibles, la population ne peut prendre conscience de la malnutrition et acquérir les compétences et les comportements requis pour la combattre.

Bref, rien n'est simple dans la malnutrition - sauf l'ampleur des pertes qu'elle provoque.

Chaque année, dans les pays en développement près de 12 millions d'enfants de moins de cinq ans meurent principalement de causes évitables; plus de six millions de ces décès, soit 55%, peuvent être, directement ou indirectement, attribués à la malnutrition (voir fig. 1).

Quelque 2,2 millions d'enfants meurent de déshydratation par suite d'une diarrhée persistante qui est souvent aggravée par la malnutrition.

L'anémie a été identifiée comme un facteur contributif, sinon comme la cause principale, de 20% à 23% de tous les décès maternels post-partum en Afrique et en Asie1, une estimation que de nombreux experts jugent très modeste.

Si la malnutrition n'avait pas d'autres conséquences, ces statistiques atroces seraient plus que suffisantes pour faire de sa réduction l'une des grandes priorités mondiales - et de l'inaction une scandaleuse offense au droit à la survie.

Mais la question est plus profonde.

Non seulement les enfants malnutris, à la différence de leurs camarades bien nourris, souffrent d'incapacités permanentes et d'un affaiblissement de leur système immunitaire, mais ils n'ont pas la même capacité d'apprentissage.

Chez les jeunes enfants, la malnutrition émousse la motivation et la curiosité; elle restreint les activités de jeu et d'exploration, ce qui à son tour entrave le développement mental et cognitif en réduisant les interactions des enfants avec leur environnement aussi bien qu'avec les personnes qui s'occupent d'eux.

Chez une femme enceinte, la malnutrition, et particulièrement la carence en iode, peut entraîner chez l'enfant à naître divers degrés d'arriération mentale.

Chez le nourrisson et le jeune enfant, une anémie ferriprive peut retarder le développement psychomoteur et contrarier le développement cognitif, abaissant le quotient intellectuel (QI) d'environ neuf points.

On a constaté que les enfants d'âge préscolaire souffrant d'anémie éprouvaient des difficultés à fixer leur attention et à distinguer différents stimuli visuels. Certains mauvais résultats scolaires des élèves de l'école primaire et des adolescents ont également été imputés à une carence en fer2.

Les enfants de poids insuffisant à la naissance ont des QI inférieurs de cinq points en moyenne à ceux d'enfants en bonne santé. La différence est de huit points entre le QI d'enfants n'ayant pas été allaités et ceux des enfants que leur mère a nourris au sein.

L'appauvrissement de l'intelligence humaine à une telle échelle - pour des raisons qui sont presque entièrement évitables - est un gaspillage éhonté.

Dépouillés de leurs potentiels mental et physique, les enfants malnutris qui survivent aux premières années ont devant eux un sombre avenir. Ils deviendront des adultes aux capacités physiques et intellectuelles amoindries, qui seront moins productifs et plus sujets aux maladies chroniques et aux incapacités, souvent dans des sociétés manquant des ressources économiques requises pour assurer ne serait-ce que des mesures thérapeutiques et de rééducations minimales.


On estime que les carences en vitamines et en minéraux coûtent à certains pays l'équivalent de plus de 5% de leur produit national brut en vies perdues, en incapacités et en diminution de productivité.

Au niveau familial, les dépenses et les pressions accrues que l'invalidité et les maladies liées à la malnutrition font peser sur les personnes qui s'occupent des enfants peuvent être redoutables pour les familles pauvres, particulièrement pour les mères, qui reçoivent peu ou pas d'aide, ou de services sociaux débordés dans les pays en développement.

Et quand les pertes qui se produisent dans le microcosme de la famille se répètent des millions de fois à l'échelle de la société, la ponction effectuée sur le développement mondial est vertigineuse.

Rien que pour 1990, les pertes mondiales dans la productivité sociale causées par divers types de malnutrition qui se chevauchent - émaciation et retard de croissance, troubles dus à la carence en iode, carences en fer et en vitamine A - ont été évaluées à près de 46 millions d'années de vies corrigées du facteur invalidité3.

On estime que les carences en vitamines et en minéraux coûtent à certains pays l'équivalent de plus de 5% de leur produit national brut en vies perdues, en incapacités et en diminution de productivité. Selon ce calcul, le Bangladesh et l'Inde auraient ainsi été privés de 18 milliards de dollars en 19954.

La faible résistance des enfants malnutris à la maladie diminue l'efficacité des ressources considérables qui sont dépensées pour garantir l'accès des familles aux services de santé de base et à l'assainissement. Et les investissements des gouvernements et de leurs partenaires dans l'éducation de base sont compromis par les effets pernicieux de la malnutrition sur le développement cérébral et les performances intellectuelles.

La carence en iode et l'anémie ferriprive, qui menacent des millions d'enfants, sont des facteurs particulièrement inquiétants alors que les pays s'emploient à améliorer leurs systèmes éducatifs.

Les enfants carencés en fer de moins de deux ans présentent des problèmes de coordination et d'équilibre et semblent plus renfermés et timides. Ces facteurs peuvent contrarier la capacité d'un enfant de communiquer avec son environnement et d'apprendre à partir de celui-ci, et ils peuvent aboutir à un amoindrissement des capacités intellectuelles5.

Une grave carence en iode in utero peut occasionner cette profonde arriération mentale qu'est le crétinisme. Mais des carences plus modérées ne sont pas sans répercussions intellectuelles. En République de Géorgie, par exemple, on estime qu'une carence en iode très répandue, récemment décelée, a privé le pays de 500 000 points de QI chez les 50 000 enfants nés pendant la seule année 19966.

Beaucoup d'enfants souffrent de types multiples de malnutrition, et les chiffres tendent donc à se chevaucher. Mais une estimation fiable est que, dans le monde, 226 millions d'enfants présentent des retards de croissance - ils sont plus petits qu'ils ne devraient l'être pour leur âge, plus petits qu'on ne pourrait le justifier par une quelconque variation génétique (voir encadré 2). C'est particulièrement dangereux pour les femmes puisque celles qui présentent cette insuffisance de taille risquent plus que les autres de connaître des complications obstétricales et donc de mourir en donnant la vie. Le retard de croissance est associé à une réduction prolongée des apports alimentaires, le plus souvent étroitement liée à des épisodes répétés de maladie et à un régime alimentaire médiocre.

Une étude menée au Guatemala a révélé que par rapport aux gens de taille normale, la durée de la scolarité était en moyenne inférieure de 1,8 année chez les hommes ayant un grave retard de croissance, et de une année chez les femmes. Ces différences sont importantes, puisque chaque année supplémentaire d'école se traduit par une majoration de 6% des salaires7 (voir encadré 3).

Quelque 67 millions d'enfants souffriraient d'émaciation, ce qui signifie qu'ils sont en dessous du poids qu'ils devraient avoir par rapport à leur taille - le résultat d'un apport alimentaire réduit, de la maladie, ou des deux.

Quelque 183 millions d'enfants pèsent moins que le poids moyen normal pour leur âge. Une étude a montré que les enfants qui présentaient une insuffisance pondérale grave8 couraient entre deux et huit fois plus de risque de mourir dans l'année suivante que les enfants de poids normal9.

Plus de deux milliards de personnes, principalement des femmes et des enfants, manquent de fer10, et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a estimé que dans les pays en développement, 51% des enfants de moins de quatre ans sont anémiques11.

Les taux de malnutrition ont diminué ces 20 dernières années dans la plupart des régions du monde en développement, mais à des rythmes nettement différents (voir fig. 2). L'Afrique subsaharienne fait exception car les taux de malnutrition ont commencé à augmenter dans la plupart des pays de la région au début des années 90, après le déclin économique régional qui a débuté à la fin des années 80. Dans des budgets nationaux réduits comme une peau de chagrin, les services sociaux et les services de santé de base ont été touchés de façon particulièrement dure. Les revenus par habitant ont également reculé, compromettant la capacité de la population d'acheter de la nourriture.

Aux Etats-Unis, selon certains chercheurs, plus de 13 millions d'enfants - soit plus d'un jeune de moins de 12 ans sur quatre - ont des difficultés à se procurer toute la nourriture dont ils ont besoin, un problème souvent particulièrement aigu pendant la dernière semaine du mois quand les familles ont épuisé les salaires et les allocations sociales12. Plus de 20% des enfants de ce pays vivent dans la pauvreté, soit plus de deux fois le taux observé dans la plupart des Etats industrialisés13.

Au Royaume-Uni, les enfants et les adultes des familles pauvres connaissent des risques de santé associés à l'alimentation, d'après une récente étude qui a fait état de taux élevés d'anémie chez les enfants et les adultes, de prématurité et d'insuffisance pondérale à la naissance, de maladies dentaires, de diabète, d'obésité et d'hypertension14.

En Europe centrale et orientale, les bouleversements économiques accompagnant la transition vers une économie de marché et les coupes sombres dans les programmes sociaux étatiques ont un effet profond sur les plus vulnérables.

En Fédération de Russie, la prévalence du retard de croissance chez les enfants de moins de deux ans est passée de 9% en 1992 à 15% en 199415. Et dans les républiques d'Asie centrale ainsi qu'au Kazakstan, 60% des femmes enceintes et des jeunes enfants sont maintenant anémiques.

Les effets de la malnutrition se font sentir aussi d'une génération à l'autre. Les enfants de femmes elles-mêmes malnutries et de poids insuffisant seront probablement petits à la naissance.

Dans l'ensemble, 60% des femmes d'âge à procréer en Asie du Sud - où la moitié des enfants sont de faible poids - présentent elles-mêmes une insuffisance pondérale. En Asie du Sud-Est, la proportion de femmes de faible poids est de 45%; elle est de 20% en Afrique subsaharienne.

 

 
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