CE QUI EST POSSIBLE : LE DÉVELOPPEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ

Dans les pays où la santé et la survie de l'enfant sont en situation de crise, les capacités insuffisantes du système de santé et le manque de fonds nécessaires au développement de ce système constituent de sérieux obstacles au macro-niveau, qui risquent de réduire l'impact du renforcement des partenariats communautaires, du continuum de soins et du développement de systèmes de santé visant à atteindre des résultats spécifiques. Pour sauver des enfants, il faudra donc non seulement que les pays s'intéressent aux possibilités d'expansion des interventions, mais aussi qu'ils remédient aux limites et obstacles qui pourraient freiner les progrès. Il est également conseillé d'inclure dans les plans stratégiques de santé les mesures suivantes visant à développer les systèmes de santé :

  • Identifier et éliminer les goulets d'étranglement au sein du système de santé. Ces obstacles aux prestations de soins peuvent se situer à tous les niveaux de soins, par exemple au niveau des communautés et des foyers, où la demande de services de santé peut être faible; au niveau des centres de santé et des services mobiles, qui peuvent se heurter à un approvisionnement insuffisant de médicaments d'un prix abordable et à la démission fréquente des agents de santé; et aux plus hauts niveaux des gouvernements qui adoptent et appliquent les politiques de santé. Les partenariats communautaires peuvent jouer un rôle en facilitant les contacts entre les agents de santé et services communautaires et les foyers et les communautés qui ne bénéficient pas actuellement d'interventions essentielles. Il faudra aussi prévoir des soins en établissement et des programmes de sensibilisation pour soutenir les agents de santé communautaires et pour fournir des services dans le cadre des interventions qui requièrent une assistance plus spécialisée. En ce qui concerne l'élaboration des politiques, une direction avisée, la mobilisation, l'assistance technique et les partenariats à l'échelle mondiale peuvent contribuer à éliminer les goulets d'étranglement.
  • Surveiller les progrès et les déficiences de la couverture : On s'accorde à reconnaître que la surveillance régulière, le suivi et l'adaptation des programmes en fonction des évaluations et des résultats sont des rouages essentiels du fonctionnement d'un système de santé performant. Les Objectifs du Millénaire pour le développement relatifs à la santé (OMD) sont en grande partie mesurés à l'aide d'instruments comme les Enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) et les Enquêtes en grappe à indicateurs multiples (EGIM), dont la fréquence a été ramenée de cinq à trois ans afin de mieux évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des objectifs. En outre, des processus de surveillance nationaux, sous-nationaux et communautaires sont essentiels pour analyser les progrès et les problèmes lors de la mise en œuvre à grande échelle des interventions.
  • Introduire progressivement des ensembles d'interventions et des mesures de renforcement du système de santé : Une approche échelonnée de la prestation des soins de santé permettra à chaque pays de définir et de mettre en œuvre un groupe d'interventions initial qui pourra ensuite être élargi au fil du temps, en fonction de l'état et des capacités du système de santé du pays. En Afrique subsaharienne, l'Organisation mondiale de la Santé, la Banque mondiale et l'UNICEF ont, à l'invitation de l'Union africaine, défini en commun un cadre stratégique visant à aider les pays africains à atteindre le quatrième OMD. La première phase consiste à dispenser un ensemble minimum d'interventions à fort impact et à faible coût, comprenant par exemple des interventions contre le paludisme, ainsi que dans les domaines de la nutrition, de la prévention et du traitement du VIH et du SIDA et de la prise en charge intégrée des maladies néonatales et infantiles, en plus d'un appui accru aux services mobiles et aux partenariats communautaires. La deuxième phase consiste à offrir un ensemble élargi regroupant d'autres interventions néonatales et maternelles, un approvisionnement en eau améliorée et un assainissement adéquat dans le cadre des politiques nationales et en mobilisant des financements supplémentaires. La dernière phase vise à introduire et à étendre des interventions innovantes, comme la distribution des vaccins antirotavirus et antipneumococcique (qui protègent contre les maladies diarrhéiques et la pneumonie) et à stimuler l’offre et la demande de cet ensemble maximum. Dans le contexte du Cadre stratégique, le scénario de cofinancement suivant est présenté : à chacune des trois phases, près de la moitié des fonds supplémentaires requis pour élargir l’ensemble minimum proviendrait des budgets nationaux, y compris le soutien budgétaire, 15 pour cent proviendrait des menues dépenses, et un tiers proviendrait du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (GFTAM), de l’UNICEF, de la Banque mondiale, de l’OMS et d’autres donateurs.
  • Remédier à la crise des ressources humaines dans le secteur de la santé : Plusieurs pays en développement connaissent une crise du personnel de santé. Pour régler cette crise en Afrique subsaharienne seulement, les effectifs devront être augmentés dans une mesure sans précédent au cours des dix prochaines années. Sur près des 860 000 nouvelles recrues nécessaires pour offrir les soins de santé nécessaires pour atteindre les OMD liés à la santé dans cette région, plus de la moitié serait des éducateurs communautaires en santé et nutrition. Dans beaucoup de pays en développement, des efforts sont faits à l’heure actuelle pour augmenter le nombre d’agents de santé communautaires et pour offrir des mesures d’incitation qui pourraient décourager les départs. L’expérience montre que des mesures d’incitation multiples – comprenant souvent de modestes primes financières ou des compensations « en nature », en plus de la reconnaissance de la communauté et d’un bon encadrement, ainsi que des possibilités de progression et de développement personnels – tendent à faire diminuer notablement le nombre de départs d’agents de santé communautaires. Au Guatemala, par exemple, les agents de santé communautaires encadrés étaient de deux à trois fois moins nombreux à quitter leur emploi que les agents non supervisés parce que la relation qu’ils entretenaient avec des experts extérieurs leur conférait un statut plus élevé.
  • Renforcer les systèmes de santé au niveau des districts : La décentralisation des systèmes de santé et la préférence donnée aux initiatives prises au niveau des districts peuvent être considérées comme des moyens efficaces de fournir des soins de santé primaires aux enfants et aux familles marginalisés dans les communautés. Mais la décentralisation n’est pas sans risques : elle peut avoir des effets indésirables, par exemple, aggraver les inégalités au sein des communautés, en fonction de facteurs comme la pauvreté, le sexe, la langue et l’appartenance ethnique. En outre, même lorsque les efforts de décentralisation ont porté leurs fruits, l’expérience semble indiquer que la transformation d’un district administratif en un système de santé opérationnel exige du temps. Néanmoins, il ressort de la décentralisation effectuée au cours des dix dernières années que, dans l’ensemble, les districts sanitaires constituent un moyen rationnel d’offrir des soins de santé primaires dans le cadre de centres de santé, de pratiques familiales ou de structures équivalentes décentralisées, qui s’appuient sur des hôpitaux auxquels renvoyer les patients qui en ont besoin. Là où les districts sont devenus des structures stables et viables, ils ont donné des résultats remarquables, même dans des situations d’urgence complexes, comme en République démocratique du Congo et en Guinée. De même, le Mali a étendu ses réseaux de centres de santé et les services offerts aux mères et aux enfants. Dans les pays où la décentralisation s’est accompagnée de réformes de l’administration publique, des progrès importants ont été enregistrés en l’espace de quelques années. On peut citer les exemples du Mozambique, du Rwanda et de l’Ouganda, pays qui ont enduré des années de conflit et de crise économique mais qui ont depuis fait des progrès notables pour réformer les institutions gouvernementales et améliorer leur performance, y compris leurs systèmes de santé.

Enfin, dans le cadre de l’harmonisation de l’aide et de la mise en œuvre à grande échelle des activités, notamment en Afrique, les OMD liés à la santé et d’autres indicateurs servent de plus en plus de critères en vue de renforcer les systèmes de santé. Cet accent sur les résultats vise à créer une synergie entre ce qui a été accompli et les efforts fournis. De plus en plus, le développement des systèmes de santé s’inscrit dans la réalisation des objectifs, et non comme une démarche à part.

Développer les systèmes de santé pour obtenir des résultats

Cette approche bat en brèche la dichotomie qui oppose de longue date les approches verticales visant à obtenir des résultats et les approches intégrées qui renforcent les systèmes, et propose de se servir des deux à la fois en adaptant les systèmes de santé pour obtenir des résultats. Elle reconnaît aussi que la survie de l’enfant, sa croissance et son développement ont plus de chances de s’améliorer de façon durable si des mesures préventives sont en place pour les futures mamans (les adolescentes et les jeunes femmes) avant la naissance de leurs enfants et si celles-ci ont accès à un continuum de soins de santé des mères, des nouveau-nés et des enfants.

Le cadre stratégique analyse également les goulets d’étranglement qui existent dans les systèmes de 16 pays africains et présente l’impact potentiel que leur suppression aurait sur les OMD dans chacun de ces pays. En s’appuyant sur ce cadre, plus de 10 pays d’Afrique modifient actuellement leurs programmes, par exemple, leurs documents stratégiques de réduction de la pauvreté, plans de développement du secteur de la santé, approches sectorielles et cadres de dépenses à moyen terme, afin que le renforcement de leurs systèmes de santé se traduise par des résultats concrets pour les mères et les enfants.

En savoir plus sur les postes de santé communautaires au Niger.