LEÇONS TIRÉES DE L’ÉVOLUTION DES SYSTÈMES ET DES PRATIQUES DE SOINS DE SANTÉ

Alors que nous approchons de l’échéance du quatrième Objectif du Millénaire pour le développement – qui consiste à réduire la mortalité infantile de deux tiers entre 1990 et 2015 - et que dans de nombreux pays, les progrès sont insuffisants pour y parvenir, plusieurs questions essentielles se posent, à savoir : comment relancer les efforts en faveur de la survie des mères, des nouveau-nés et des enfants, et comment accélérer les progrès au cours des huit prochaines années ? Quels cadres d’action, stratégies et ressources sont requis pour parvenir à cet objectif ? Comment les pays devraient-ils fixer leurs priorités en faveur de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants ?

Pour répondre à ces questions, les initiatives déployées en faveur de la santé et de la survie de l’enfant au cours du dernier siècle ont beaucoup à nous apprendre. Celles-ci vont de campagnes massives ciblant une seule maladie ou un seul problème, comme la rougeole ou la polio, à un continuum de services de santé maternelle, néonatale et infantile tout au long du cycle de vie, comprenant des soins dispensés dans des hôpitaux et des dispensaires, des services de proximité et mobiles, et des soins dans les foyers et les communautés.

Aujourd’hui, le bien fondé d’une approche intégrée des services de santé dispensés aux mères et aux enfants est de plus en plus reconnu. Cette approche consiste à fournir un ensemble de solutions de base économiques en temps voulu pour répondre à des problèmes de santé spécifiques. Elle fait aussi une large place à la participation communautaire, à la collaboration intersectorielle et à l’intégration des soins au sein du système de santé général.

Étapes décisives en matière de prestations de services de santé

C’est au début du XXe siècle que l’on a commencé à lutter contre des maladies spécifiques et les efforts se sont considérablement intensifiés pendant les années 1950, 1960 et 1970, avec l’introduction de « campagnes massives » axées sur la réduction ou l’éradication de telle ou telle maladie au moyen de techniques particulières. Le succès de plusieurs de ces campagnes massives « verticales », notamment contre la variole, a ouvert la voie au programme préventif de santé publique qui pourrait bien être le plus efficace de toute l’histoire – le Programme élargi de vaccination (PEV), lancé en 1974. Pendant les années 1970, des projets novateurs de santé communautaire menés dans des pays aussi divers que la Chine, l’Indonésie et le Nigéria ont montré qu’il était possible de dispenser ainsi un ensemble de services de soins de santé de portée plus large que la simple lutte contre telle ou telle maladie.

L’approche globale des soins de santé primaires adoptée lors d’une conférence internationale historique tenue à Alma-Ata en 1978 dépasse la simple lutte contre telle ou telle maladie pour inclure les principes de participation communautaire, d’équité, de promotion de la santé et de collaboration intersectorielle.

Pendant les années 1980, des pressions d’ordre économique et d’autres facteurs ont nui à la mise en œuvre de l’approche des soins de santé primaires. Une autre approche, les soins de santé primaires sélectifs, qui consistait à mettre l’accent sur un ensemble prédéfini de maladies et de problèmes importants et à les combattre au moyen de techniques médicales relativement peu coûteuses, a été très appréciée des donateurs.

La « révolution de la survie de l’enfant », lancée à l’initiative de l’UNICEF en 1982, s’appuyait sur ce cadre. Elle privilégiait quatre interventions de faible coût désignées collectivement par l’acronyme anglais GOBI – surveillance de la croissance pour détecter la dénutrition, thérapeutique de réhydratation orale pour traiter la diarrhée chez l’enfant, allaitement maternel pour garantir la santé du jeune enfant et vaccination contre six maladies infantiles mortelles.

À la fin des années 1980, malgré les progrès des soins de santé primaires sélectifs, les systèmes de santé de nombreux pays en développement subissaient d’énormes pressions. La croissance démographique, la crise de l’endettement dans bon nombre de pays d’Amérique latine et d’Afrique subsaharienne, et la transition politique et économique en ex-Union soviétique et en Europe centrale et orientale n’étaient que trois causes parmi d’autres. Face à cette situation, certains pays ont entrepris de réformer des systèmes de santé vétustes et insuffisamment financés, d’accroître leur efficacité, leur productivité et leur viabilité financière, et de les rendre plus équitables.

L’une des approches mises en œuvre dans bon nombre de pays a été l’Initiative de Bamako, lancée en 1987 par les ministres africains de la santé réunis à Bamako (Mali) sous les auspices de l’Organisation mondiale de la santé. Cette stratégie consistait à fournir un ensemble minimum de soins intégrés dans les centres de santé. L’accent était mis en priorité sur l’accès aux médicaments et sur un contact régulier entre les prestataires de soins et les communautés.

La prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) et les stratégies en faveur de la survie et du développement accélérés de l’enfant (SDAE) sont des exemples de l’importance croissante accordée aux approches intégrées pendant les années 1990 et la première décennie du nouveau millénaire. Élaborées en 1992 par l’UNICEF et l’OMS, et mises en œuvre dans plus de 100 pays depuis, les stratégies de la PCIME comportent trois volets principaux, dont chacun doit être adapté à la situation du pays : améliorer la performance des agents de santé ; améliorer les systèmes de santé et améliorer les pratiques des communautés et des familles.

De même, l’Initiative en faveur de la survie et du développement accélérés de l’enfant (SDAE), lancée en 2002 par l’Agence canadienne de développement international (ACDI), l’UNICEF et les gouvernements d’Afrique occidentale et centrale avait, en 2004, bénéficié à plus de 16 millions de personnes dans 11 pays où les taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans étaient particulièrement élevés. La SDAE privilégie la promotion dans les communautés d’un ensemble de pratiques sanitaires, hygiéniques et nutritionnelles familiales ; des activités de mobilisation et des campagnes destinées à fournir des services et des produits essentiels ; la prestation en centres de santé d’un ensemble minimum de soins intégrés. Cette approche s’appuie sur les points forts des programmes existants, dont le programme Soins prénatals plus ; le Programme élargi de vaccination plus ; la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance plus (PCIME+).

Accélérer les progrès vers la réalisation des OMD relatifs à la santé

En se fondant sur les leçons des dernières décennies, les experts de la santé maternelle, néonatale et infantile se rallient derrière un ensemble de principes stratégiques en faveur de la santé et de la survie de l’enfant. Ces principes pourraient insuffler l’élan nécessaire à la réalisation des OMD relatifs à la santé. Il s’agit de :

  • Reconnaître l’importance des partenariats communautaires pour aider les familles à améliorer les soins qu’ils dispensent aux enfants, notamment dans les pays dotés de systèmes de santé insuffisants.
  • Fournir un continuum de soins pour les mères, les nouveau-nés et les enfants en regroupant les interventions à mener à des stades décisifs du cycle de vie.
  • Renforcer les systèmes de santé nationaux en apportant une plus grande assistance aux pays en développement en ce qui concerne la planification, les politiques et l’établissement de budgets nécessaires à la réalisation des OMD relatifs à la santé.
  • Perfectionner les méthodes de travail aux niveaux national et international en privilégiant la coordination, l’harmonisation et les résultats.

En dernier lieu, l’un des principes de base qui ressort de l’examen des approches adoptées au cours des cent dernières années en matière de survie de l’enfant est qu’il n’y a pas d’intervention unique applicable à toutes les situations. L’offre de prestations de services de santé doit être adaptée en fonction des limites sur le plan des ressources humaines et financières, de la conjoncture socio-économique, des capacités existantes du système de santé, et enfin, de l’urgence avec laquelle des résultats doivent être obtenus. Les acteurs de la santé publique apprennent et évoluent constamment. L’examen de ces stratégies permet de porter un regard intéressant sur la situation actuelle et de définir la voie à suivre pour faire progresser la survie de l’enfant.

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