Le monde est sourd

par Peter Adamson

C'est une histoire de souffrances inimaginables. Et c'est une histoire qui sera mal racontée. Car qui n'a jamais eu personnellement l'expérience de la mortalité et la morbidité maternelles ne peut en saisir toute la profondeur. Et celles qui la connaissent sont habituellement réduites au silence par une mort prématurée, par la pauvreté, par leur condition de femme et par la censure et la gêne qui entourent encore les questions de sexe, de sang et d'accouchement dans la plupart des sociétés du monde.

Pendant une décennie, le chiffre de 500 000 décès maternels par an a fait partie de la liturgie statistique. En 1996, de nouvelles estimations montrent que le nombre de femmes qui perdent chaque année la vie du fait d'une grossesse ou d'un accouchement est probablement plus proche de 600 000.

Mais avant de mettre à jour les estimations comme si cela devait permettre de régler le problème, il faut reconnaître que de telles statistiques n'auraient jamais dû entrer dans l'usage courant. Car il ne s'agit pas de décès comme les autres, et ici la mort n'est qu'une partie de l'histoire.

Elles meurent par centaines de milliers ces femmes dont la vie prend fin à l'adolescence, à vingt ans ou à trente, d'une manière qui les place hors du cours normal de l'expérience humaine.

Plus de 140 000 d'entre elles succombent à une hémorragie, perdant leur sang sur le plancher d'un autobus ou d'une carriole ou sur une civière ensanglantée tandis que leur famille et leurs proches cherchent en vain de l'aide.

Photo (ci-dessus): Il n'est donc pas exagéré de dire que la question de la mortalité et de la morbidité maternelles, enfermée dans la conspiration du silence, est la tragédie la plus négligée de notre époque. ©

Quelque 75 000 autres meurent en tentant de se faire avorter. Certaines ont pris des médicaments. D'autres se sont soumises à de violents massages. Beaucoup ont introduit un objet pointu -- un cintre redressé, une aiguille à tricoter ou un bâton aiguisé -- par le vagin dans l'utérus. Cinquante mille femmes et jeunes filles ont recours à cet expédient chaque jour. La plupart en réchappent, bien qu'elles en gardent souvent une gêne invalidante, une inflammation pelvienne et des pertes vaginales continuelles et nauséabondes. Mais beaucoup n'y survivent pas: avec un utérus déchiré, des lésions infectées et une septicémie, elles meurent dans la douleur et dans la solitude, se vidant de leur sang, terrorisées et honteuses.

Quelque 75 000 autres femmes peut-être succombent à des lésions cérébrales et rénales dans les convulsions de l'éclampsie, une affection qui a été décrite par une survivante comme «la pire sensation que l'on puisse imaginer».

Cent mille autres meurent de septicémie, leur sang empoisonné par l'infection venant d'un utérus non cicatrisé ou d'une expulsion incomplète du placenta, avec fièvre, hallucinations et douleurs insoutenables.

Un nombre plus réduit mais cependant non négligeable d'accouchées sont emportées par une anémie si grave qu'elle entraîne une défaillance cardiaque.

Et pas moins de 40 000 femmes meurent chaque année en couches en raison d'une obstruction du travail -- des jours de contractions inutiles qui poussent sans cesse le crâne d'un bébé déjà asphyxié sur les tissus fragiles d'un bassin qui est simplement trop étroit.

Depuis 1990, trois millions de jeunes femmes sont mortes d'une ou plusieurs de ces manières. Et elles continuent de mourir au rythme de 1600 chaque jour, hier, aujourd'hui et demain.

Une importante morbidité

La plupart du temps, il ne s'agit pas ici de morts de malades, pas plus que de personnes très âgées ou très jeunes, mais de femmes en bonne santé et dans la fleur de l'âge, dont dépendent peut-être des jeunes et des vieillards.

Le nombre de décès ne révèle pas à lui seul l'ampleur de cette tragédie. Pour chaque femme qui meurt, il y en a une trentaine d'autres qui souffrent généralement en silence et sans traitement d'infections, de lésions et de handicaps souvent douloureux, humiliants, débilitants et durables.

Le silence a si longtemps entouré la question de la morbidité maternelle qu'il existe peu de recherches sur la fréquence de ces troubles. Mais en se fondant sur quelques études et de nombreuses hypothèses, la meilleure estimation que l'on puisse faire chiffre la proportion de lésions par rapport aux décès à environ 30 pour un.

Cela signifie que chaque année, au moins 15 millions de femmes subissent pendant la grossesse et l'accouchement une atteinte qui influencera profondément leur vie. Et même, en tenant compte du fait que certaines femmes subissent ces traumatismes plus d'une fois pendant leurs années de procréation, on peut évaluer sans exagérer à environ 300 millions le total cumulatif des femmes concernées, soit plus d'un quart des femmes adultes vivant aujourd'hui dans le monde en développement.

Il n'est donc pas exagéré de dire que la question de la mortalité et de la morbidité maternelles, enfermée dans la conspiration du silence, est par son ampleur et sa gravité la tragédie la plus négligée de notre époque.

Les signes évidents

Nombre des lésions subies pendant la grossesse et l'accouchement sont douloureusement évidentes. La rupture ou le prolapsus de l'utérus, l'inflammation pelvienne et les lésions de l'appareil génital inférieur rendent la vie difficile à des millions de femmes 1 .

La lésion la plus manifeste et la plus pénible est la fistule.

La fistule se produit quand les tissus de la filière génitale sont nécrosés à la suite d'un travail prolongé et de la pression du crâne du bébé. Dans les jours et les semaines suivant la naissance, les tissus morts tombent, laissant des ouvertures par lesquelles s'écoule dans le vagin le contenu de la vessie et du rectum, ou des deux. Les muscles qui retiennent normalement l'urine et les fèces ne fonctionnent plus. La femme est incontinente et, sans intervention réparatrice, elle le demeurera toute sa vie. Faute de serviettes spéciales, elle doit se débrouiller avec des linges et des chiffons qui sont rapidement trempés et souillés. Les écoulements constants irritent la peau de la région génitale, produisant une éruption permanente et douloureuse. Il est difficile de se laver. Les bains fréquents sont impossibles.

Très vite, la femme est chassée du lit de son mari, puis de son foyer. Vivant dans un appentis ou avec les animaux, elle ne peut rendre visite à personne ni voyager d'aucune manière, sauf à pied. Chaque année, des femmes, dont on ignore le nombre, décident que le suicide est préférable à une telle vie.

Selon les meilleures estimations disponibles, quelque 80 000 femmes sont chaque année atteintes d'une fistule. La plupart restent sans traitement. Au total, le problème doit toucher actuellement entre 500 000 et un million de femmes.

L'anémie

D'autres morbidités peuvent être plus facilement dissimulées, tout au moins au début.

Les plus cachées sont les effets à long terme des hémorragies qui affectent environ 14 millions de femmes chaque année.

On peut penser que la moitié de ces femmes étaient déjà anémiques. Mais une hémorragie pendant l'accouchement, ou lors d'accouchements successifs, peut pousser les femmes de plus en plus loin sur la pente de l'anémie, réduisant lentement la qualité de la vie pour des millions d'entre elles, faisant de chaque tâche une corvée, de chaque jour une épreuve, ne leur laissant plus aucune énergie, même pour les joies habituelles de la vie.

Pour un certain pourcentage de femmes, le choc hémorragique a des conséquences pires que l'anémie.

Celles chez qui apparaît une insuffisance hypophysaire, ou syndrome de Sheehan, pensent presque toujours qu'elles souffrent d'une fatigue passagère. Mais avec le temps, la fatigue devient faiblesse chronique, une inertie qui se mêle de crainte avec l'apparition d'autres symptômes -- arrêt des règles, dépilation pubienne, confusion, oublis accrus. Sans savoir ce qui ne va pas, ces femmes deviennent vieilles alors qu'elles sont encore jeunes. Et leur peur laisse ensuite la place au symptôme le plus cruel -- l'apathie grandissante qui rend peu probable qu'elles cherchent jamais à se faire soigner.

Dans la mesure où l'on connaît le syndrome de Sheehan, on pense que c'est une affection rare. Pour des raisons évidentes, les définitions en sont vagues et les chiffres imprécis, mais des estimations récentes semblent indiquer que le syndrome de Sheehan fauche 100 000 femmes par an et pourrait actuellement en frapper plus de trois millions.

Une vie de mauvais traitements

Plus loin encore dans l'empire des affections non notifiées on trouve la dyspareunie -- la douleur que certaines femmes éprouvent pendant les rapports sexuels.

Après l'accouchement, une femme est endolorie et meurtrie, elle a besoin de temps pour récupérer. Beaucoup de jeunes mères ont également subi des traumatismes spécifiques, y compris souvent un déchirement ou une incision chirurgicale du vagin. Mais, dans de nombreuses sociétés et dans plusieurs millions de cas individuels, les femmes n'ont d'autre choix que de reprendre les relations sexuelles dans les deux ou trois jours suivant l'accouchement, même si elles sont douloureuses.

La douleur pendant les rapports peut durer jusqu'à une année après la naissance. Elle peut également être si grave qu'une femme vit dans la hantise des relations sexuelles. Rares sont celles qui peuvent compter sur de la sympathie ou un soutien, et beaucoup subissent la colère, le rejet et la violence.

Une fois encore, ce problème, dont on ignore l'ampleur, est aggravé par le silence qui l'entoure. Pourtant, la vérité est qu'il ne s'agit que d'une nouvelle violence dans une vie de mauvais traitements qui sont liés, d'une manière ou d'une autre, aux différentes façons dont différentes sociétés font souffrir une femme pour son rôle de génitrice. Enfant, elle risque de subir une mutilation sexuelle afin de contenir sa sexualité et conserver sa valeur matrimoniale. Lorsqu'elle a ses règles, elle peut être tenue à l'écart comme une créature impure, polluante et en arriver à se sentir sale et honteuse. Adolescente, elle sera parfois mariée à un inconnu et se retrouvera enceinte avant que son corps n'atteigne sa pleine maturité 2. Si elle ne peut avoir des enfants, elle pourra être brutalisée et abandonnée, même si c'est son mari qui est stérile, ou même si son infécondité est causée par une maladie sexuellement transmissible contractée à l'origine par son partenaire. Enceinte, elle se verra parfois refuser les égards élémentaires, le repos, la nourriture et les soins prénatals auxquels elle a droit. Pendant l'accouchement, elle courra le risque de mourir par manque de soins obstétricaux, ou de subir des lésions et handicaps pour lesquels elle ne recevra pas de traitement. Si le travail se prolonge, elle pourra être abandonnée et mourir seule et dans la douleur, l'enfant asphyxié dans son ventre, dans les sociétés où les hommes interprètent l'obstruction du travail comme un signe d'infidélité. Souffrant de séquelles de l'accouchement, d'une artère encore ouverte ou d'un utérus déchiré, elle mourra peut-être parce que son mari ne permettra pas à un homme de lui prodiguer des soins médicaux. Mère d'une petite fille, elle s'exposera à l'ostracisme et aux coups, bien que ce soient les chromosomes masculins qui déterminent le sexe de l'enfant. Epouse, elle pourra être forcée de se prêter à des relations sexuelles quelques jours après l'accouchement ou soumise à la violence si elle refuse. Jeune mère, on s'attendra peut-être à ce qu'elle conçoive à nouveau un enfant, avant que son corps n'ait eu le temps de récupérer. Enfin, même si elle a subi un traumatisme ou une infection grave qu'on peut guérir, et même si les agents de santé vont à elle sachant qu'elle ne viendra pas à eux, il y a de fortes chances qu'elle ne soit pas autorisée à aller à l'hôpital parce qu'il n'y aura personne pour cuisiner les repas pendant son absence 3.

Conspiration du silence

Comment est-il possible qu'un fardeau aussi lourd de mort, de maladie et d'invalidité se perpétue aussi longtemps en provoquant si peu d'indignation?

La conspiration du silence autour de ce problème vient en partie de ce que les femmes sont conditionnées à faire face sans se plaindre. Quelles que soient les lésions ou les affections invalidantes dont elles souffrent, elles continueront généralement à s'occuper des enfants, à assurer les corvées d'eau et de bois, à aller au marché et à travailler pendant de longues heures dans les champs, tout en espérant que la douleur s'estompera, que la blessure se cicatrisera, que les pertes se tariront, qu'elles seront bientôt capables d'avoir des relations sexuelles sans souffrir et qu'elles retrouveront un jour leur vitalité. Et pour la plupart, elles souffrent en silence. Elles ne demandent ni n'obtiennent une réduction de leur travail, des soins médicaux, des égards pour ce qu'elles ont subi ou pour la situation dans laquelle elles se trouvent.

En dernière analyse donc, on néglige ce problème car c'est une «affaire de femmes», qu'en vertu d'une longue tradition la plupart des hommes et des gouvernements ne souhaitent pas connaître. Comme l'a dit une sage-femme ayant 25 ans d'expérience des pays en développement: «Si des centaines de milliers d'hommes souffraient et mouraient chaque année, seuls, dans la peur et la douleur, ou si des millions et des millions d'hommes étaient blessés, handicapés et humiliés, s'ils subissaient des lésions génitales massives et non traitées, source de douleurs constantes, de stérilité et d'incontinence, et s'ils vivaient dans la terreur d'avoir des relations sexuelles, alors nous aurions tous entendu parler de cette question depuis longtemps, et quelque chose aurait été fait 4.»

Que peut-on faire?

Pour réduire le tribut de mortalité et de morbidité maternelles, la première étape évidente est de fournir des services de planification familiale de qualité à tous ceux et celles qui en ont besoin. Avec les connaissances actuelles, il est possible de le faire de manière acceptable pour tous les pays et toutes les cultures.

Rien qu'en satisfaisant la demande existante de planification familiale, on réduirait d'un cinquième le nombre de grossesses dans le monde en développement, ce qui apporterait une réduction au moins équivalente des décès et des traumatismes maternels. Si l'on considère les nombreux autres avantages de la planification familiale pour tous -- moins d'avortements, une meilleure santé et une nutrition plus équilibrée des femmes et des enfants, des progrès plus rapides vers l'égalité des sexes, un ralentissement de la croissance démographique, des pressions réduites sur l'environnement -- les coûts sont presque dérisoires. Pourtant, la planification familiale reçoit moins de 2 % des budgets gouvernementaux de la santé dans le monde en développement et moins de 2 % de l'aide internationale.

Photo (ci-dessous): Il est clair que la seule manière de réduire sensiblement la mortalité et la morbidité maternelles est d'identifier le plus tôt possible les 15 % de grossesses exigeant des soins obstétricaux modernes et de faire en sorte qu'ils soient donnés à temps. ©

Par-delà la prévention des grossesses non désirées se pose le grand défi de réduire la mortalité et la morbidité dans la grande majorité des cas où la grossesse est souhaitée.

Certains en reviendront toujours à l'idée que ce progrès doit attendre le développement économique et que c'est seulement quand les femmes seront en meilleure santé, plus instruites et mieux nourries que le risque maternel diminuera.

Mais l'histoire n'appuie guère une telle hypothèse. Ainsi, au Royaume-Uni, les taux de mortalité maternelle n'ont pratiquement pas baissé de 1830 à 1930, alors que les niveaux de santé, de nutrition, d'éducation et d'hygiène s'élevaient rapidement. Ce n'est qu'au moment où des sages-femmes compétentes ont rendu les accouchements plus propres et plus sûrs -- et que les soins obstétricaux modernes ont commencé à s'attaquer aux dystocies, aux hémorragies, aux infections et aux troubles dus à l'hypertension -- que les décès maternels ont commencé leur diminution prononcée jusqu'aux niveaux actuels. Sur une échelle plus modeste, aux Etats-Unis, l'étude d'une secte dont les membres étaient relativement prospères, bien nourris et instruits, mais qui n'acceptaient pas les soins médicaux modernes est arrivée aux mêmes conclusions. Elle a constaté un taux de mortalité maternelle approximativement 100 fois plus élevé que la moyenne pour les Etats-Unis, et presque le même qu'en Inde rurale.

Confrontés à cette évidence et à d'autres données montrant que les soins obstétricaux sont la clef du problème, beaucoup ont avancé que les coûts de ces services sont simplement trop élevés pour que le monde en développement puisse les envisager. Les efforts et les ressources doivent donc être orientés vers la recherche de stratégies à coût plus modique, une recherche qui a généralement abouti à préconiser un élargissement des soins prénatals, la formation d'accoucheuses traditionnelles et l'examen généralisé des femmes enceintes pour identifier les grossesses à haut risque.

Mais ces stratégies n'apporteront pas une réduction notable de la mortalité et de la morbidité maternelles.

Il faut d'abord que les personnes assistant l'accouchée soient formées à ne pas faire de mal. De nombreuses complications se produisent parce que ces personnes -- amies, parentes ou accoucheuses traditionnelles -- ont les mains sales, mettent des herbes ou des huiles dans le vagin, donnent des infusions de plantes pour accélérer les contractions, coupent le cordon ombilical avec des couteaux non stérilisés ou font des incisions superflues avec des instruments souillés.

Outre les compétences nécessaires pour ne pas nuire, les personnes qui assistent les femmes pendant l'accouchement et les responsables des soins prénatals peuvent accomplir une tâche vitale en reconnaissant les complications et en sachant quand demander une aide plus compétente.

De toute façon, les accoucheuses traditionnelles ne peuvent ni prédire ni traiter les complications graves. Et même si elles peuvent détecter les complications, cela ne servira à rien si l'on ne peut fournir à la femme des soins obstétricaux modernes.

L'espoir que le dépistage des risques puisse offrir une solution a également été déçu. Il est vrai que certaines grossesses peuvent être reconnues de bonne heure comme à haut risque. Si les complications sont proportionnellement moins fréquentes chez les femmes à faible risque -- la catégorie la plus importante --, elles resteront cependant plus nombreuses en chiffres absolus dans ce groupe que dans celui bien plus réduit des grossesses à haut risque. Pour la même raison, la confiance du public dans le dépistage des risques est difficile à maintenir. La majorité des femmes à haut risque envoyées dans les maternités auront des accouchements normaux, tandis qu'une minorité des grossesses classées dans la catégorie à faible risque connaîtront de graves complications. Le fait est que, bien qu'il puisse y avoir des groupes à haut risque et des groupes à faible risque, il n'y a pas de groupes «sans risque». Toute grossesse peut voir apparaître des difficultés éventuellement létales et toute femme enceinte doit donc pouvoir bénéficier, si nécessaire, de soins obstétricaux compétents.

Après des années de faux espoirs et de faux départs, il est clair que la seule manière de réduire sensiblement la mortalité et la morbidité maternelles est d'identifier le plus tôt possible les 15 % de grossesses exigeant des soins obstétricaux modernes et de faire en sorte qu'ils soient donnés à temps 5.

Mais il faut souligner que l'investissement de ressources uniquement dans ce qui est perçu comme une option peu coûteuse -- soins prénatals et formation des accoucheuses traditionnelles -- aura très peu d'impact si des soins obstétricaux modernes ne sont pas à la disposition de celles qui en ont besoin.

Perfectionner

Les pays en développement peuvent-ils se permettre d'offrir des soins obstétricaux? Ou est-ce encore le développement économique à long terme qui peut garantir l'accès à ces services de toutes celles qui en ont besoin?

Il faut tout d'abord remarquer qu'aucun pays en développement ne part de zéro. Même dans les pays les plus vastes et les plus pauvres, il y a généralement des unités de santé et des hôpitaux de district avec les médecins, les sages-femmes, les infirmières, les médicaments et les équipements nécessaires pour assurer si besoin est des soins obstétricaux. S'ils ne le peuvent pas, cette incapacité traduit habituellement un manque de priorité ou une pénurie de fonds relativement modestes pour la formation de base et l'équipement essentiel, plutôt que l'impossibilité inhérente de la tâche. A cet égard, voici ce que dit Deborah Maine, qui a tant fait au cours de la dernière décennie pour attirer l'attention sur l'importance des soins obstétricaux d'urgence:

«Vous n'avez pas besoin d'hôpitaux cinq étoiles et d'équipement coûteux. Dans le monde en développement, des milliers d'hôpitaux pourraient, avec quelques perfectionnements, fournir des soins obstétricaux adéquats en cas d'urgence. Mais même dans les hôpitaux qui sont censés avoir des salles d'opérations obstétricales, beaucoup sont inutilisables faute des 100 dollars nécessaires à l'entretien -- la réparation d'un appareil d'anesthésie, l'installation d'un éclairage approprié. Nombre de ces hôpitaux emploient également des chirurgiens qualifiés qui ne sont pas assez formés et expérimentés pour réaliser les césariennes nécessaires dans 5 % des accouchements et qui peuvent sauver la vie de la mère et de l'enfant. Dans beaucoup d'autres, les médecins et les chirurgiens ne disposent pas de l'équipement, coûtant à peine quelques centaines de dollars, requis pour traiter les urgences obstétricales. Dans des hôpitaux encore plus nombreux, les médecins ne sont sur place que six heures par jour, n'assurant aucun service de nuit ou d'urgence; par conséquent, beaucoup de femmes continuent à mourir alors qu'elles sont arrivées à l'hôpital en temps utile. On dit trop vite que la mortalité maternelle est un problème complexe faisant intervenir quantité de questions culturelles profondément enracinées, alors qu'à mon avis, puisqu'il y a si peu de choses à faire pour prévenir les complications, le problème est des plus simples: les femmes ont des complications et elles ont besoin d'un traitement. Il est vrai qu'il reste encore beaucoup à faire pour communiquer avec les femmes, avec leur famille et leur communauté afin de s'assurer qu'elles connaissent les signes de danger et cherchent de l'aide avant qu'il ne soit trop tard, mais encore faut-il que cette aide soit disponible -- et il me semble parfois que les médecins et les administrateurs se sentent plus tranquilles lorsqu'ils parlent de facteurs culturels que lorsqu'ils se demandent pourquoi l'équipement ne marche pas ou pour quelles raisons les hôpitaux fonctionnent seulement quelques heures par jour 6.»

Que les pères agissent

On possède peu de chiffres sur l'accès des femmes aux soins obstétricaux, mais dans un pays comme l'Inde, on peut estimer que les trois quarts des 150 000 femmes mourant chaque année en couches vivaient à quelques kilomètres d'une unité de santé ou d'un hôpital de district où des soins d'urgence sont ou devraient être disponibles. Et il y a généralement assez de temps pour transférer une femme dans ces centres si les signes de danger sont reconnus suffisamment tôt. Il serait utile aussi que les futurs pères prennent l'habitude de prendre leurs dispositions à l'avance -- savoir où aller, comment y aller et par quels moyens -- au cas où un transfert se révélerait nécessaire.

Pendant trop longtemps rien n'a été fait sur cette question parce que l'on pensait que la construction de centaines d'hôpitaux et la formation de milliers d'obstétriciens pouvaient permettre aux 15 % de femmes enceintes qui en ont besoin d'avoir accès au bon type de soins. Or, en fait, des sages-femmes bien formées et qualifiées, travaillant dans des unités de santé modernes avec des équipements peu coûteux et des approvisionnements fiables de médicaments d'un prix modique, sont habituellement tout à fait capables de traiter les hémorragies, empêcher le choc, retirer un placenta non expulsé, prévenir la septicémie, poser une perfusion, injecter des ocytociques après l'accouchement, donner des antibiotiques à titre prophylactique, traiter à la ventouse un avortement incomplet et savoir quand appeler un obstétricien si une césarienne est nécessaire. Une grande confusion provient du fait que l'on emploie fréquemment comme interchangeables «sage-femme», «accoucheuse traditionnelle» et «accoucheuse qualifiée». En particulier, une bonne part de la discussion sur ce que l'on peut ou ne peut pas demander aux sages-femmes vient de l'incapacité de faire la distinction entre une sage-femme pleinement qualifiée, appuyée par des services de santé modernes, et une accoucheuse traditionnelle ayant reçu une formation minimale, et isolée des services obstétricaux. Seule une formation approfondie permet de donner le type de soins pouvant prévenir les décès et les lésions, mais des sages-femmes et des agents de santé correctement qualifiés et habitués à traiter ces problèmes sauront généralement mieux ce qu'il faut faire que de nombreux médecins qui ne rencontrent ces problèmes que quelques fois par an.

Priorités à redéfinir

L'amélioration de la santé dans les pays en développement est dans une large mesure une question de prévention et de promotion -- faire sortir les soins de santé des dispensaires et des hôpitaux et mettre des techniques et des moyens relativement peu coûteux de prévention et de traitement des maladies à la disposition des communautés. Mais la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles est une entreprise d'une autre nature. Toute femme enceinte doit avoir la possibilité d'être amenée dans une unité de santé ou un hôpital si et quand des complications se produisent 7.

S'assurer que toutes les familles savent quand une aide est nécessaire est une entreprise ambitieuse. Elargir l'accès aux soins obstétricaux modernes n'est pas non plus une tâche facile. Et construire une passerelle entre les deux -- au-dessus d'un fossé qui peut être aussi bien social que financier ou physique -- exigera une attitude différente de la part de nombreux prestateurs de services de santé. Mais le coût financier ne représenterait qu'une très faible proportion des 85 milliards de dollars que les gouvernements des pays en développement dépensent annuellement pour leurs services de santé, ou des cinq milliards de dollars de l'aide internationale qui sont alloués chaque année à ces services.

Réduire la mortalité et la morbidité maternelles n'est donc pas une question de possibilités mais de priorités.

Deux domaines d'action devraient avoir la priorité dans les ressources sanitaires, car ils concernent la majorité. Il s'agit d'une part de la lutte contre les cinq problèmes responsables des deux tiers des décès d'enfants dans le monde chaque année, et d'autre part de la disponibilité de soins obstétricaux modernes pour les millions de femmes qui aujourd'hui sont atteintes de lésions ou de handicaps par suite de leur accouchement, ou meurent en donnant la vie.

Les statistiques seules suffiraient à justifier la priorité accordée à un problème qui a touché environ un quart des femmes aujourd'hui vivantes et qui cause quelque 585 000 décès par an.

Mais il y a aussi une dimension que les statistiques ne peuvent rendre. Il est sans doute impossible de quantifier la souffrance et la peur, le manque de confiance et d'estime de soi, ou les lésions, les humiliations et les angoisses obsédantes qui sont les compagnons constants de la vie de tant de femmes. Mais le monde en cette fin du XXe siècle se montrerait singulièrement obtus s'il demeurait sourd aux pleurs de tant de femmes vivant quotidiennement avec la tristesse et les souffrances qui se cachent derrière le nom de morbidité maternelle.

On connaît les stratégies qui fonctionnent. Et les ressources suivront si les priorités sont établies. Il faut désormais que des revendications beaucoup plus larges se fassent entendre pour imposer cette question à la conscience publique et aux responsables politiques. La première chose à faire est de rompre la barrière du silence. Il n'est guère de politiciens, de professionnels de la santé, de chercheurs, de journalistes, d'organisations non gouvernementales, de groupes de femmes ou de membres du grand public qui ne puissent jouer un rôle dans ce mouvement. En particulier, les organisations professionnelles d'obstétriciens et de gynécologues qui existent dans presque tous les pays pourraient dire plus et agir davantage dans ce domaine. Toutes ces voix sont nécessaires pour faire pression afin que les budgets gouvernementaux de la santé et les programmes d'aide internationale s'attaquent concrètement à la tragédie tabou de la mortalité et de la morbidité maternelles.

Un échec, face à un problème qui touche tant de femmes si gravement et depuis si longtemps, équivaudrait à une complicité tacite avec les forces du silence, une manifestation de ce préjugé tenace qu'il ne faut pas parler trop haut de ces questions car elles sont embarrassantes et qu'après tout, elles concernent essentiellement les femmes et surtout les pauvres.

Aldous Huxley a écrit de la souffrance humaine: «Les cris de douleur et de peur s'élèvent dans l'air au rythme de onze cents pieds par seconde. Après avoir circulé pendant trois secondes, ils sont parfaitement inaudibles.»

Il est temps de les entendre. Cessons d'être sourds.

Peter Adamson est l'éditeur du Progrès des nations. De 1980 à 1995, il a été responsable de la préparation du rapport La situation des enfants dans le monde publié chaque année par l'UNICEF et il est également l'auteur de Savoir pour Sauver. Cet article doit beaucoup aux conseils d'un certain nombre de spécialistes de la mortalité et de la morbidité maternelles qui ont fait énormément ces dernières années pour attirer l'attention sur le problème. Il s'agit notamment de Carla AbouZahr, Leila Bisharat, France Donnay, Deborah Maine, Jon Rohde, Monica Sharma, Anne Thompson, Tomris Türmen et Tessa Wardlaw.

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