Nutrition

Alimentation des nourrissons et VIH

© UNICEF/HQ00-0136/Noorani

Cambodge. Deux femmes examinent un dépliant pour la sensibilisation au SIDA et sa prévention qu'elles viennent juste de recevoir d'agents sanitaires de l'hôpital provincial. Celui-ci dépend du Secrétariat provincial de lutte contre le SIDA, au Cambodge.

L'allaitement au sein est significativement bénéfique en termes de santé pour les nourrissons et les jeunes enfants . Il constitue une procédure indispensable en terme de survie de l'enfant. Sans intervention, environ 40 pour cent des femmes enceintes séropositives transmettront l'infection à leur bébé soit pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement  après la naissance.  Sans procédures préventives, environ 10 à 20 pour cent des nourrissons nés de mères infectées contracteront le virus par l'intermédiaire du lait maternel s'ils sont nourris au sein pendant deux ans. Le risque de la transmission postnatale du VIH, au-delà de l'âge de six semaines, est estimé à environ un pour cent par mois d'allaitement (OMS 2006).

Le type d'allaitement du nourrisson est clairement associé au risque de  transmission par le lait maternel. L'allaitement maternel exclusif jusqu'à l'âge de six mois présente un risque de transmission du VIH 3-4 fois moins important par rapport à l'allaitement mixte. On pense que  l'allaitement mixte pendant les  six premiers mois comporte un risque plus grand de transmission parce que les autres aliments, jus ou eau, donnés au bébé, parallèlement au lait maternel, peuvent endommager la paroi intestinale déjà fragile et perméable du nourrisson, et et favoriser davantage la transmission du virus. L'allaitement mixte pose également les mêmes risques de contamination et de diarrhée que l'alimentation artificielle, diminuant les chances de survie. Malheureusement, dans beaucoup de pays à haute prévalence du VIH l'allaitement mixte reste  la norme pour beaucoup de nourrissons de moins de six mois. Ainsi, la transmission du VIH par l'allaitement au seinpeut être réduite si des femmes séropositives allaitent exclusivement pendant six mois plutôt que de pratiquer l'allaitement mixte. Les programmes de santé publique pour la protection, la promotion et l'appui de l'allaitement au sein peuvent avoir des bénéfices majeurs pour les femmes séropositives et leurs enfants.

Plusieurs autres facteurs affectent le risque de la transmission, dont « la charge virale » ou la quantité de virus dans l'organisme de la mère (elle est plus élevée peu après l'infection ou quand le SIDA se développe; une mère très malade est huit fois plus à même de transmettre le VIH à son nourrisson qu'une mère en bonne santé), la durée d'allaitement (plus la durée d'allaitement est longue, plus grand est le risque, car la transmission est cumulative) et le bon état des seins (des crevasses et autres causes d'inflammation autour des mamelons sont associées à un risque plus élevé de transmission du VIH).

Les taux d'allaitement exclusif des enfants de moins de six mois dans les pays en développement ont augmenté entre 1996 et 2006, mais restent assez peu élevés en Afrique subsaharienne (30 pour cent). Certains pays qui supportent un fardeau du VIH important comme l'Afrique du Sud et le Kenya ont actuellement des taux très faibles, seulement 7 et 13 pour cent respectivement.

Il faut comparer le risque d'infection par le VIH aux risques de morbidité et de mortalité dus à l'absence d'allaitement au sein. L'allaitement maternel protège des décès dus à la diarrhée, aux infections respiratoires et autres, notamment pendant les premiers mois de la vie. En général, les bébés qui ne sont pas allaités au sein ont six fois plus de chances de mourir de diarrhée ou d'infections respiratoires  que les bébés recevant l'allaitement au sein (OMS-Lancet 2000). L'allaitement maternel apporte également à l'enfant les éléments nutritionnels et autres ingrédients nécessaires, il renforce ses défenses immunitaire, ainsi que la stimulation nécessaire à un bon développement psychosocial et neurologique, et contribue à l'espacement des naissances.

Un allaitement de substitution dès la naissance peut éliminer la transmission postnatale par l'allaitement au sein. Cependant, pour que l'allaitement de substitution soit acceptable, réalisable, financièrement abordable, durable, et sûr (les critères « AFADS »), des conditions minimales ont besoin d'être en place comme l'accès à l'eau potable, un suivi postnatal régulier et une orientation nutritionnelle en plus d'un approvisionnement ininterrompu de lait en poudre. Des recherches dans le sud de l'Afrique à partir de situations où étaient présents une prophylaxie antirétrovirale et du lait en poudre gratuit révèlent des taus élevés de mortalité durant les premiers mois de la vie parmi les enfants nourris au lait en poudre nés de mères séropositives; elles montrent aussi que la survie à 18 mois dans VIH (enfants vivants et   non atteints d'une infection par VIH à l'âge de 18 mois) est similaire par les enfants nourris au lait en poudre et allaités au sein.    

Pour de nombreuses femmes des pays en développement, leur situation est encore compliquée par la pauvreté et les pressions sociales. Une mère peut ne pas disposer de l'eau potable nécessaire pour préparer le substitut du lait maternel. Des alternatives peuvent être extrêmement chères ou bien elle se risque de se trouver trop loin de sources d'approvisionnement pour y avoir un accès continu. Finalement, il peut y avoir des interdits ou une exclusion relative à l'allaitement de substitution. Par crainte d'être marginalisées, de nombreuses femmes risque de ne pas vouloir faire connaître leur état sérologique à leur partenaire, leur famille ou leur communauté. 
Ceci est encore aggravé par le fait que la vaste majorité des femmes séropositives des pays en développement sont susceptibles de ne pas avoir connaissance de leur condition sérologique. 
 
Conseils de l'ONU et politique et action de l'UNICEF
L'option la plus appropriée en matière d'allaitement du nourrisson pour une mère séropositive dépend de sa situation individuelle et implique un équilibrage des risques. Elle doit disposer des informations dont elle a besoin pour prendre une décision en connaissance de cause ainsi que tous les services et l'assistance pour l'aider à mettre en pratique cette décision.
L'UNICEF et les autres agences de l'ONU recommandent l'allaitement exclusif au sein pour les femmes séropositives durant les six premiers mois à moins qu'un allaitement de substitution soit acceptable, réalisable, abordable financièrement, durable et sûr (AFADS). De telles conditions sont rares dans la majorité des pays en développement. Cependant, si elles existent, il est recommandé que les femmes séropositives évitent l'allaitement au sein. Si l'allaitement à l'aide de lait en poudre n'est toujours pas acceptable, réalisable, abordable financièrement, durable et sûr à l'âge de six mois, la poursuite de l'allaitement au sein avec des compléments alimentaires supplémentaires est recommandé parallèlement à une évaluation  régulièrement de la mère et du bébé.  L'allaitement au sein devrait s'arrêter dès qu'un régime convenable en terme de nutrition et de sécurité peut être assuré sans allaitement au sein.

Les mères allaitant au sein leurs bébés et de jeunes enfants et dont on sait qu'elles sont séropositives devraient être fortement encouragées à poursuivre l'allaitement au sein.
Des résultats antérieurs de recherches effectuées dans les pays en développement suggèrent que la transmission du VIH de la mère à l'enfant est réduite si les mères reçoivent une thérapie antirétrovirale hautement active (TARHA) durant la grossesse et la lactation (indiquées ou non pour leur propre santé). Cependant, en l'attente de résultats à venir sur l'impact de cette procédure pour la mère (si la TARHA n'est pas indiquée à cause de son propre état de santé) et l'enfant, cela n'est pas actuellement recommandé en tant que méthode de santé publique seulement pour la prévention de la transmission de la mère à l'enfant (PTME). De nouvelles recommandations devraient être prochainement disponibles. 

Les gouvernements et les donateurs devraient considérablement augmenter leurs engagements et leurs capacités pour mettre en place la Stratégie mondiale pour l'allaitement du jeune enfant et le Cadre d'action prioritaire pour le VIH et l'allaitement du jeune enfant de l'ONU. Conjointement, ces stratégies cherchent à prévenir les infections postnatale par VIH, améliorer les taux d'ensemble de survie de l'enfant et mener le monde plus en mesure de réaliser les OMD liés à la santé.

L'UNICEF appuie les gouvernements et les autres intervenants pour encourager et soutenir l'allaitement au sein dans une plus large communauté. Un soutien actif est apporté aux mères séropositives qui choisissent l'allaitement exclusif au sein et des mesures sont prises pour rendre l'allaitement au moyen de lait en poudre plus sûr pour les mères séropositive qui choisissent cette option. Des programmes nationaux font l'objet d'un soutien pour pouvoir doter tous les enfants exposés au VIH et leurs mères avec un ensemble complet de procédures liées à la santé, avec des liens très étroits avec la prévention du VIH, son traitement et sa prise en charge. Chaque effort est fait pour protéger les enfants séronégatifs après accouchement, spécialement pendant l'allaitement au sein. Que l'enfant soit allaité au sein ou par lait en poudre, les services de santé visent à suivre tous les nourrissons exposés au VIH et à offrir une orientation et soutien en matière d'allaitement du nourrisson aux moments cruciaux comme le diagnostic de la séropositive de l'enfant et, à l'âge de six mois, lorsque l'alimentation complémentaire peut commencer.   

Avoir connaissance de son état sérologique est indispensable pour faire des choix d'allaitement. Par conséquent, le soutien pour le dépistage volontaire et confidentiel est une priorité. Cependant, le moyen les plus importants de prévention de la transmission de mère à l'enfant reste une information de base sur le VIH. Des programmes pour protéger les jeunes mères de l'infection sont cruciaux et l'UNICEF appui un vaste éventail de programmes pédagogiques au niveau local pour informer des risques les femmes et les filles.