Nutrition

Alimentation des nourrissons et VIH

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© UNICEF/HQ00-0136/Noorani
Cambodge. Deux femmes examinent un dépliant pour la sensibilisation au SIDA et sa prévention qu'elles viennent juste de recevoir d'agents sanitaires de l'hôpital provincial. Celui-ci dépend du Secrétariat provincial de lutte contre le SIDA, au Cambodge.

Allaitement maternel et transmission du VIH

L'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) dans le contexte du VIH pose des défis importants en raison du risque de transmission du virus via l'allaitement au sein. Avant les directives 2010 sur le VIH et l'alimentation du nourrisson, le refus ou l'arrêt précoce de l'allaitement maternel semblaient être un choix logique ou approprié. Cependant, les répercussions sur la santé et la survie des nourrissons étaient sérieuses, comme le montrent des études sur les enfants non-allaités qui ont des taux de mortalité beaucoup plus élevés du fait de diarrhées, en raison de la malnutrition et d'autres maladies. les recommandations de 2010 reposent sur la preuve de résultats positifs sur la survie en protégeant du VIH par  la prise d'anti-rétroviraux (ARV) les enfants allaités exposés au virus. Ainsi, la question centrale est de garantir la survie en protégeant du VIH, et non de seulement prévenir la transmission. les directives 2010 des Nations Unies donnent une image plus claire de la voie à suivre pour parvenir à cet objectif.

L'allaitement au sein est significativement bénéfique en termes de santé pour les nourrissons et les jeunes enfants . Il constitue une procédure indispensable en terme de survie de l'enfant. Sans intervention, environ 35 pour cent des femmes enceintes séropositives transmettront l'infection à leur bébé soit pendant la grossesse, l’accouchement ou l'allaitement  après la naissance.  Sans procédures préventives, environ 10 à 20 pour cent des nourrissons nés de mères infectées contracteront le virus par l'intermédiaire du lait maternel s'ils sont nourris au sein pendant deux ans. Le risque de la transmission postnatale du VIH, au-delà de l'âge de six semaines, est estimé à environ un pour cent par mois d'allaitement (OMS 2006).

Plusieurs autres facteurs affectent le risque de la transmission, dont « la charge virale » ou la quantité de virus dans l'organisme de la mère (elle est plus élevée peu après l'infection ou quand le SIDA se développe; une mère très malade est huit fois plus à même de transmettre le VIH à son nourrisson qu'une mère en bonne santé), la durée d'allaitement (plus la durée d’allaitement est longue, plus grand est le risque, car la transmission est cumulative) et le bon état des seins (des crevasses et autres causes d’inflammation autour des mamelons sont associées à un risque plus élevé de transmission du VIH).

La méthode d'allaitement du nourrisson est clairement associée au risque de  transmission par le lait maternel. L'allaitement maternel exclusif jusqu'à l'âge de six mois présente un risque de transmission du VIH 3-4 fois moins important par rapport à l'allaitement mixte (l'allaitement mixte signifie que le nourrisson reçoit à la fois du lait maternel et d'autres aliments ou liquides comme l'eau, du lait non-humain et du lait maternisé avant l'âge de six mois). Une étude a montré qu'environ seulement 4 pour cent des nourrissons nourris exclusivement au sein pouvaient être infectés au VIH entre 6 semaines et 6 mois, même en l'absence d'ARV (OMS 2007). On pense que  l'allaitement mixte pendant les  six premiers mois comporte un risque plus grand de transmission parce que les autres aliments, jus ou eau, donnés au bébé, parallèlement au lait maternel, peuvent endommager la paroi intestinale déjà fragile et perméable du nourrisson, et et favoriser davantage la transmission du virus. L'allaitement mixte pose également les mêmes risques de contamination et de diarrhée que l'alimentation artificielle, diminuant les chances de survie.

Malheureusement, dans beaucoup de pays à haute prévalence du VIH l'allaitement mixte reste  la norme pour beaucoup de nourrissons de moins de six mois. Les taux d’allaitement exclusif des enfants de moins de six mois dans les deux-tiers des pays en développement disposant de données tendancielles ont augmenté entre 1998 et 2008, mais restent assez peu élevés en Afrique subsaharienne (33 pour cent). Ainsi, la transmission du VIH par l'allaitement au sein peut être réduite si des femmes séropositives allaitent exclusivement pendant six mois plutôt que de pratiquer l'allaitement mixte. Les programmes de santé publique pour la protection, la promotion et l'appui de l'allaitement au sein peuvent avoir des bénéfices majeurs pour les femmes séropositives et leurs enfants, aussi bien que la population en général. Avec les nouvelles recommandations, on postule qu'une femme infestée par le VIH qui suit un traitement ARV et pratique l'allaitement mixte peut continuer d'avoir un taux de transmission plus élevé qu'une mère qui allaite exclusivement au sein et suit un traitement ARV : le risque de transmission est abaissé pour toutes les mères allaitantes, mais il demeure plus élevé pour les enfants en bas âge qui reçoivent un allaitement de substitution. Il faut donc continuer à décourager le recours à l'allaitement mixte au cours des six premiers mois.

Il faut comparer le risque d’infection par le VIH aux risques de morbidité et de mortalité dus à l’absence d’allaitement au sein. En général, les bébés qui ne sont pas allaités au sein ont 14 fois plus de chances de mourir de diarrhée ou d'infections respiratoires  que les bébés qui sont exclusivement allaités dans les six premiers mois (Lancet Nutrition Series 2008).

Directives 2010 des Nations Unies sur le VIH et l'alimentation des nourrissons

Les expériences programmatiques significatives, les recherches et les mises en évidence se sont accumulées en ce qui concerne le VIH et l'alimentation des nourrissons depuis que les recommandations sur le VIH et l'alimentation des nourrissons ont été revues en 2006. En particulier, Il a été prouvé que le traitement antirétroviral (ARV) de la mère infectée par le VIH ou du nourrisson exposé au VIH peut significativement réduire le risque de la transmission post-natale du VIH par l'allaitement. Grâce à la fourniture d'ARV, l'allaitement devient radicalement plus sûr et « l'équilibre des risques » entre allaitement et alimentation de remplacement est fondamentalement changé.

Un avantage supplémentaire majeur des nouvelles directives est que la santé de la mère est aussi protégée dans une proportion plus grande de femmes infectées par le VIH. Cette nouvelle preuve transforme significativement le paysage dans lequel les mères, le personnel médical, les autorités sanitaires nationales et les partenaires de développement internationaux décident des méthodes d’alimentation des nourrissons.

Cette mise en évidence constitue la base des recommandations 2010 des Nations Unies sur la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) et l'alimentation du nourrisson dans le contexte du VIH. Ces recommandations soulignent que le risque global de la transmission du VIH de la mère à l'enfant peut être abaissé à moins de 5 pour cent parmi les populations allaitées (par rapport à un risque précédent de 35 pour cent) et à moins de 2 pour cent parmi les populations non-allaitantes (par rapport à un risque précédent de 25 pour cent) (OMS 2010, Avis rapides sur la PTME version 2). Une analyse systématique en 2011 démontre que le risque de transmission peut être réduit de 1 à 2 pour cent quand un traitement antiretroviral est administré (Siegfried et al 2011).

Ces résultats de recherches ont d'importantes conséquences sur la façon dont les femmes vivant avec le VIH pourraient alimenter leur nourrisson et comment le personnel médical devrait conseiller ces mères. Les directives 2010 recommandent que les autorités nationales de chaque pays décident quelle pratique d'alimentation du nourrisson privilégier et appuyer, par exemple l'allaitement avec une intervention ARV pour limiter la transmission ou la suppression de tout allaitement, en tant que politique de santé nationale unique recommandée par leurs services de santé maternelle et infantile. Cela diffère de l'approches précédente où le personnel médical devait conseiller individuellement toutes les mères infectées par le VIH sur les diverses options d'alimentation de leur nourrisson, et il appartenait alors aux mères de décider quelle option choisir. La recommandation nationale pourra par exemple varier en fonction des conditions locales de la prévalence du VIH, de la mortalité infantile, de la sous-nutrition, des services de santé, etc.

Recommander une seule option dans un cadre national de santé n'enlève en rien le besoin et la disponibilité d'un conseil et d'un soutient qualifiés pour les femmes enceintes et les mères. La nature et le contenu du conseil et de l'assistance exigés ont beaucoup varié du principe précédent de conseil basé sur « l'équilibre des risques » et les différentes options qui s'offrent à la mère. Le conseil est plutôt concentré sur la transmission de la politique de santé publique nationale adoptée par le Gouvernement et, en accord avec cette politique, sur l'assistance à la mère pour l'alimentation de son bébé et la prise de son traitement ARV. Les conseillers devront également être capables d'apporter une assistance supplémentaire sur les options alternatives ; les droits individuels ne devraient pas être perdus de vue par les approches de santé publique.

Là où les autorités nationales ont choisi une politique d'allaitement accompagné d'un traitement ARV, les femmes infectées par le VIH se voient désormais recommander d'allaiter leur nourrisson au moins jusqu'à l'âge de 12 mois, et de pratiquer l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois. Le traitement ARV devra être administré en continu, à la fois à la mère et au nourrisson en fonction du protocole PTME adopté dans le pays, jusqu'à une semaine après l'arrêt complet de l'allaitement.

La recommandation selon laquelle l'alimentation de remplacement ne doit pas utilisée à moins d'être acceptable, faisable, abordable, durable et sûre (AFADS) demeure, mais l'acronyme est remplacé par un langage courant et des termes plus communs. On croyait que selon le soin apporté au conditions environnementales, l'alimentation de remplacement ferait la différence entre une option sure ou dangereuse pour les nourrissons exposés au VIH, que cela améliorerait la compréhension et les pratiques des mères tout en augmentant la survie des nourrissons sans infection au VIH. On considérait qu'un tel langage guiderait mieux le personnel médical sur ce qu'il y a lieu d'évaluer et de communiquer aux mères qui voudraient savoir si leurs conditions de vie au foyer seront compatibles avec une alimentation de remplacement. Le concept AFASS avait eu des difficultés à traduire ces messages en conseil pratiques.

Considérant que le traitement ARV ne sera pas déployé partout immédiatement, une recommandation est faite dans le document 2010 sur la conduite à tenir en son absence. Tout devra être entrepris pour accélérer l'accès aux soins ARV, à la fois en matière de santé maternelle que de PTME. Tandis que se développent les interventions ARV, les autorités nationales de santé ne doivent pas pour autant renoncer à conseiller aux mères infectées par le VIH de continuer à allaiter, comme étant la pratique la plus approprié pour l'alimentation de leur nourrisson, en attendant la disponibilité des ARV. Le défi sera de mettre en oeuvre une stratégie de communication afin de prévenir l'idée erronnée que les mères infectées par le VIH doivent seulement allaiter si elles prennent des ARV.

Les mères allaitantes de nourrissons et de jeunes enfants, infectées par le VIH, doivent être fortement encouragées à continuer l'allaitement, de façon à ce que le nourrisson profite pleinement des avantages nutritionnels et vitaux apportés par le lait maternel.

Politique et actions de l'UNICEF

Les recommandations 2010 mettent en évidence l'opportunité d'investir dans du conseil efficace sur l'alimentation du nourrissons et du jeune enfant (ANJE) et dans desles interventions de communication sur l'amélioration des pratiques ANJE par des mères, infectées ou non par le VIH. L'amélioration pour tous des pratiques réduirait significativement le risque de sous-alimentation, de maladie et de mortalité, et aiderait les pays à réaliser les objectifs de développement international.  La plus récente contribution aux outils pour guider la mise en oeuvre des directives de 2010 est la mise à jour du Cadre d'action prioritaire de l'ONU, publié en 2012.

L'UNICEF soutient les pays dans la conception et la mise en oeuvre de politiques et des stratégies efficaces et complètes de nutrition du nourrisson et du jeune enfant, basées sur les principes soulignés dans son Guide 2011 de programmation sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (PDF en anglais). En collaboration avec l'OMS, et beaucoup d'autres partenaires, l'UNICEF assiste les gouvernements des pays affectés par le VIH afin qu'ils établissent une politique nationale appropriée concernant le VIH et l'alimentation du nourrisson basée sur les conditions locales et les dernières directives des Nations Unies, afin de s'assurer que leur politique et stratégie soient largement diffusées et de renforcer la capacité de leur application, comme la mise à jour des protocoles nationaux s'y rapportant, des directives, du matériel de formation et des fiches-conseil basés sur les directives 2010. Le Package "UNICEF Community YCIF Counseling" contient une série de fiches conseil basées sur les directives 2010. L'UNICEF contribue également à la meilleure intégration des services sur le VIH et de nutrition, la création de programmes d'acquisition des connaissances, comme une documentation sur les enseignements tirés de l'expérience de mise en œuvre et de la recherche formatrice sur des questions diverses, telles que les raisons derrières les différentes tendances dans les taux d'allaitement exclusif dans les pays affectés par le VIH.


 

 

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