Travailler pour éliminer le tétanos maternel et néonatal (TMN)

Dr François Gasse, Administrateur hors-classe des projets de vaccination, UNICEF

Q : Pourquoi l’élimination du  tétanos maternel et néonatal (TMN) constitue-t-elle une priorité pour l’UNICEF ?

Gasse : D’une certaine manière, c’est une question d’éthique. Ceux qui sont touchés par le tétanos habitent souvent les lieux les plus isolés des pays les plus pauvres. C’est plus cher d’aller au bout du monde. Aussi, ces personnes ne sont toujours pas touchées par la vaccination de routine et n’ont guère accès aux services de santé. Elles sont les personnes les moins importantes pour les hommes politiques et l’attitude officielle est en général de nier le problème.

Ensuite, l’élimination du TMN est complètement en notre pouvoir. Le tétanos est une maladie tout à fait évitable. L’anatoxine tétanique est très efficace et utilisée depuis environ 80 ans. L’utilisation de ce vaccin est aussi plus souple car ne nécessitant pas une chaîne du froid aussi rigoureuse – nous pouvons nous déplacer sur de longues distances avec l’anatoxine et elles supporte de plus grands fluctuations de températures.

Q : Quel est l’impact mondial du TMN ?

GASSE : Au début des années 80, il y avait 800 000 décès néonatals par tétanos et 70 000 décès maternels dans 160 pays en développement. En 2001, le tétanos a tué 200 000 nouveau-nés et 30 000 mères. Les chiffres sont peut être supérieurs car le tétanos est un tueur invisible : beaucoup de décès surviennent à domicile et ne sont pas déclarés.

Q : Quel rôle joue l’UNICEF dans l’effort mondial d’élimination du TMN d’ici 2005 ?

Gasse : Le tétanos sera toujours là, donc on ne peut cesser les vaccinations. Notre objectif est de fiabiliser le financement et la vaccination de routine. L’UNICEF s’implique dans la fourniture et la livraison des vaccins. Nous garantissons la chaîne de froid, la formation des agents de santé, et offrons un soutien technique. Les immunisations de routine et l’amélioration de l’hygiène au cours de l’accouchement sont cruciaux pour éliminer la maladie. Je pense que tous les pays devraient finir par être autonomes mais pour le moment, l’UNICEF est là pour les soutenir.

Q : Quels sont les défis ?

Gasse : Pour le tétanos, un des principaux problèmes est de susciter la demande – de mobiliser les communautés pour être vaccinées. On peut se rendre dans un village et ne voir personne venir. Nous discutons souvent avec les populations illettrées ou mal informées sur le tétanos. Dans certaines communautés, l’existence de profonds liens mystiques à propos du tétanos peuvent rendre difficile l’établissement d’un lien de cause à effet entre des pratiques autour de la naissance et la survenue de la maladie. Certaines communautés pensent qu’un enfant qui a des contractures à cause du tétanos est possédé. D’autres le rapportent à quelque chose qui n’a pas été fait par la famille. Dans certains endroits du Soudan, le tétanos s’appelle l’oiseau noir. « Certains enfant mourraient tellement du tétanos dans une région qu’il y avait même un cimetière spécial. Une fois passés les vaccinateurs, la maladie disparaissait. Alors les communautés disaient : « l’oiseau noir est parti ».

Q : Comment l’UNICEF travaille-t-il pour inciter les communautés à se faire vacciner ?

Nous avons appris à cibler ceux qui décident. Il s’agit souvent des chefs religieux, des maris, ou même la belle-mère. Il faut obtenir leur consentement. C’est particulièrement crucial pour les immunisations maternelles car il s’agit de femmes en âge de procréer. Or, les communautés sont souvent méfiantes et pensent que les femmes vont être stérilisées. Nous devons alors d’abord convaincre un chef. Par exemple, si celui ci autorise une de ses filles non mariées à être vaccinée, ce peut être très efficace.

Q : Comment l’UNICEF parvient-il à atteindre les femmes et les enfants dans les lieux les plus éloignés ?

Gasse : Ce peut être très difficile avec nos personnels actuels. Un de nos plus gros problèmes, c’est de trouver suffisamment d’agents de santé, hommes et femmes. Dans certains pays en effet, les femmes refusent d’être vaccinées par des hommes ou elles restent chez elles et le personnel de santé doit se rendre à domicile. Dans les zones à haut risque, toutes les campagnes supplémentaires pour l’AT réalisées pour les femmes en âge de procréer le sont avec des seringues autobloquantes (le piston du dispositif  d’injection est bloqué après une seule utilisation) ou des dispositifs pré-remplis à usage unique, afin de prévenir les réutilisations et les infections véhiculées par le sang.

Nous espérons que les dispositifs pré-remplis tels que l’UNIJECT vont nous permettre d’augmenter le nombre de vaccinateurs : il s’agit d’une petite bulle de plastique munie d’ une petite aiguille. C’est beaucoup plus facile d’emploi que les injections traditionnelles et nous pouvons former des étudiants ou d’autres à vacciner. Le dispositif ne peut être utilisé deux fois et cela empêche de propager des maladies dues à une réutilisation. Il va aussi nous aider à surmonter les résistances à la vaccination dues à la peur des aiguilles. Certaines femmes nous disent : « Oh non ! Nous ne pouvons accepter cette vaccination pour des raisons spirituelles» En réalité, elles ont peur de l’injection.

Q Où sont les endroits avec le plus de TMN ?

Gasse : En toute logique, les pays avec les plus faibles taux de couverture sont ceux avec les plus gros problèmes. Aujourd’hui, 54 pays sont toujours problématiques. Ceux le plus à risque sont en guerre ou connaissent des troubles civils comme l’Afghanistan, l’Angola, le Sud du Soudan, la Somalie et la République démocratique du Congo. En raison des conflits, ces pays ont peu ou pas d’infrastructures et de faibles niveaux d’alphabétisation.

Q : Parlez-nous des succès.

Gasse : Beaucoup de pays ont réussi à éliminer le tétanos avec leurs propres ressources, la plupart sans être salués pour leur succès. Un succès silencieux contre un tueur silencieux. J’ai été impressionné par les progrès accomplis en Indonésie, en Inde et au Bangladesh. En 1990, l’Indonésie était au second rang mondial pour les décès par tétanos. Aujourd’hui, l’Indonésie a réussi à éliminer 80 % de cas dans 360 districts. En 1987, le Bangladesh avait le troisième plus haut nombre de cas estimés de tétanos et 7 % seulement des femmes étaient protégées. Aujourd’hui, ce chiffre est de 85 %. C’est un programme énorme, dans lequel les agents du Bangladesh, payés quelques pennies, s’aventurent dans des endroits très isolés. Là-bas, le programme d’immunisation est un miracle.