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Evaluation report

2009 Togo: Evaluation de la couverture de la campagne nationale de distribution des moustiquaires imprégnées en 2008 et de l'impact des interventions de lutte contre le paludisme au Togo/Evaluation of the impact of anti malaria interventions



Author: UNITE DE RECHERCHE DEMOGRAPHIQUE UNIVERSITE DE LOME. Institution: UNICEF, Fonds Mondial, Croix Rouge Canadienne. Partners: Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme/Direction des Soins de Santé Primaire/Ministère de la santé

Executive summary

“With the aim to continuously improve transparency and use of evaluation, UNICEF Evaluation Office manages the "Global Evaluation Reports Oversight System". Within this system, an external independent company reviews and rates all evaluation reports. Please ensure that you check the quality of this evaluation report, whether it is “Outstanding”, “Good”, “Almost Satisfactory” or “Unsatisfactory” before using it. You will find the link to the quality rating below, labelled as ‘Part 2’ of the report.”

Background:

Au Togo, le Ministère de la santé avec l’appui de ses Partenaires a élaboré en 2006 son deuxième Plan Stratégique pour la période 2006-2010 (le 1er Plan couvrait la période 2001-2005) en vue d’intensifier les interventions de lutte contre le paludisme dans le pays. Ce 2ème Plan avait pour objectif général de réduire de 50 %, par rapport à 2001, la mortalité et la morbidité liées au paludisme en 2010.
En Novembre 2008, une évaluation à mi-parcours de ce plan stratégique a été réalisée afin de déterminer le niveau de mise en œuvre des interventions planifiées et proposer des recommandations pour lever les éventuels goulots d’étranglements.
A quelques mois de la fin de la mise en œuvre de ce plan stratégique, il s’avère nécessaire de réaliser une évaluation finale des activités prévues et menées. Cette évaluation a été faite à travers une étude qui s’articule autour de trois volets complémentaires : un volet institutionnel, un volet sanitaire et un volet communautaire. Chaque volet a été réalisé selon une méthodologie spécifique.

Purpose/Objective:

L’objectif général de l’étude vise à évaluer la campagne de distribution gratuite des Moustiquaires Imprégnées d’Insecticide à Longue Durée d’Action (MIILDA) de Décembre 2008 et le niveau d’atteinte des indicateurs de résultats et de couverture des interventions de lutte contre le paludisme au Togo.

2.1.2 - Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques découlant de l’objectif général sont énumérés comme suit :

 Evaluer la campagne de distribution gratuite de MIILDA de 2008 ;
 Evaluer les pratiques de prévention et de prise en charge du paludisme au niveau communautaire, en particulier chez les femmes enceintes et les enfants âgés de moins de 5 ans ;
 Recueillir des données sur la disponibilité et l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides ;
 Recueillir des données sur le devenir des moustiquaires usagées dans les ménages ;
 Evaluer la prise en charge des cas de paludisme au niveau des formations sanitaires

Methodology:

Type et période de l’étude

Il s’agit d’une évaluation transversale qui s’est articulée en trois volets complémentaires : un volet institutionnel, un volet sanitaire et un volet communautaire. L’évaluation s’est déroulée du 6 au 25 Août 2009 simultanément sur l’ensemble du pays.

Populations cibles

Volet institutionnel

Ce volet s’est déroulé auprès de la coordination du PNLP, des Directeurs Régionaux de Santé (DRS) et des Directeurs Préfectoraux de Santé (DPS), avec comme outil de collecte un canevas d’entretien individuel. Tous les DRS (1 par région) et un échantillon de 12 DPS (2 par région) ont été interviewés sur le bilan des grandes actions menées au cours des 5 dernières années et particulièrement depuis la dernière campagne de distribution de MII en décembre 2008.

Volet « Formation sanitaire (FS) »

Pour ce volet, la collecte a eu lieu auprès d’un échantillon national représentatif de 141 FS publiques, confessionnelles ou privées. Tous les 35 districts sanitaires ont été couverts et tous les types d’unités de la pyramide sanitaire ont été touchés : des USP jusqu’aux hôpitaux nationaux de référence en passant par les hôpitaux de régions et de districts.
Sur le plan de l’échantillonnage, outre les hôpitaux de districts sanitaires qui sont systématiquement retenus pour l’enquête, les autres FS du district ont été réparties en 3 groupes :
 Groupe G1 Les FS proches (situées à moins de 11 km de l’hôpital de district) ;
 Groupe G2 : Les FS à moyenne distance (situées entre 11 et 20 km de l’hôpital de district) ;
 Groupe G3 : Les FS éloignées (situées à plus de 20 km de l’hôpital de district).

Dans chacun de ces 3 groupes, une (1) FS est tirée au hasard, ce qui fait trois (3) FS périphériques tirées par district. Ainsi, au total, au sein de chaque district, 4 formations sanitaires ont été visitées : l’hôpital de district (HD) ou toute autre structure de référence et 3 formations sanitaires périphériques privées ou publiques.

L’outil de collecte a comporté 7 questionnaires :
 le questionnaire H1 adressé au responsable des FS ;
 le questionnaire H2 adressé au responsable de la consultation externe ;
 le questionnaire H3 adressé au responsable de l’hospitalisation médicale ;
 le questionnaire H4 adressé au responsable du laboratoire ;
 le questionnaire H5 adressé au gérant de la pharmacie de la FS ;
 le questionnaire H6 destiné à l’observation des prestataires de soins lors des consultations des enfants de moins de 5 ans reçus pour paludisme simple ;
 le questionnaire H7 destiné à l’exploitation des registres de soins ou des dossiers d'hospitalisation de paludisme grave.


Volet communautaire

Ce volet a permis de collecter surtout des informations sur d’une part l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide par les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans au sein des ménages et d’autre part la prévention et la prise en charge de ces deux cibles en cas de paludisme.
Cette collecte réalisée à partir d’un questionnaire de type quantitatif a également été sous-tendue par un échantillonnage probabiliste, afin de permettre une extrapolation des résultats de l'échantillon observé à l'ensemble des ménages du Togo.
La procédure d'échantillonnage de l’étude a eu pour base de sondage l’enquête « Questionnaire Unifié des Indicateurs de Base du Bien-Etre (QUIBB), réalisée en 2006 par la Direction Générale de la Statistique et de la Comptabilité Nationale (DGSCN, 2006).
Sur le plan opérationnel, il a été procédé à un sondage aléatoire à deux degrés avec stratification au premier degré. Le critère de stratification retenu pour cette enquête était le milieu de résidence, ce qui a permis de séparer les ménages ruraux des ménages urbains dans chaque région et de pouvoir procéder à des comparaisons lors de l’analyse des données.
Au niveau de chacune des 6 régions du pays, des zones de dénombrement (ZD) ont été tirées. Dans chaque ZD, un échantillon de 20 ménages a été tiré.
Le plan de sondage défini par les modes de tirage retenus pour les deux degrés induit un échantillon auto-pondéré, ce qui signifie que toutes les unités secondaires (les ménages) auront la même probabilité d’appartenir à l’échantillon. L’avantage d’un tel type d’échantillon est la simplification qu’il apporte lors des estimations statistiques.
La taille de l'échantillon des ménages a été définie en adoptant la procédure de détection d’une différence entre 2 échantillons à partir de la proportion d’un paramètre qualitatif dans une population dont on dispose déjà d’une estimation antérieure.
De façon plus concrète, pour la présente étude, nous avons considéré comme indicateur à suivre, « Le % d’enfants de moins de 5 ans ayant dormi sous une moustiquaire imprégnée la nuit précédant l’enquête ».
A partir de l’ensemble des facteurs suivants :
 la valeur initiale de l’indicateur ;
 la variation de l’indicateur que l’on souhaite détecter de manière fiable ;
 Le degré de certitude qu’un changement observé n’est pas dû au hasard (risque alpha);
 le degré de certitude qu’un changement survenu est effectivement détecté (risque béta) ;
 L’intervalle de confiance de 95% des proportions ;
 La taille moyenne d’un ménage est de 6 individus.

La collecte a permis d’enquêter au total 3969 ménages sur l’ensemble du territoire. Le tableau ci-dessous récapitule l’ensemble de la collecte de chacun des 3 volets de l’étude.

Findings and Conclusions:

 Sur la campagne nationale de distribution de MII (2008)
La grande majorité des enquêtés (92%) ont déclaré être informées de la tenue de la campagne. Les principales sources d’information de la population sont par ordre d’importance, les gongonneurs/crieurs public (38%), les ASC et la radio avec chacun 32%, les amis/parents et le personnel de sante avec chacun 29%. Il faut signaler que dans les zones d’intervention de la Croix Rouge Togolaise (Régions des Plateaux et Centrale), les proportions des ménages informés de la campagne par les volontaires représentent respectivement 31% et 38%.
Une forte proportion de 92% d’enfants âgés de 0 à 59 mois au moment de la campagne ont reçu une MII.
Un peu moins de la moitié des ménages enquêtés (48,5%) ont déclaré avoir reçu la visite d’un relais communautaire (ASC, volontaire de la Croix Rouge, personnel de santé) avant la campagne contre 37% qui l’ont reçue après la campagne.

 Sur l’Impact des interventions de lutte contre le paludisme

 Connaissances et pratiques des populations sur le paludisme

La grande majorité des chefs de ménages visités (89%), ont un bon niveau de connaissance des causes du paludisme.
La quasi-totalité des enquêtés (97%) a une bonne connaissance du rôle et de l’utilité de la MII. Ainsi 60% d’entre eux déclarent utiliser habituellement les moustiquaires (imprégnées ou non) pour se protéger contre le paludisme.

 Disponibilité des moustiquaires dans les ménages

Un grand nombre de ménages (76,9%) disposait d’au moins une moustiquaire. Au total, 71,2% des ménages disposaient d’au moins une MII dont 88,3% étaient suspendues au moment de la collecte.

 Utilisation de moustiquaire imprégnée par les enfants de moins de 5 ans

Sur les 2719 enfants de moins de 5 ans, une proportion de 77,3 ont dormi sous une MII la veille de l’enquête

 Prévention du paludisme chez la femme enceinte
Plus de trois femmes enceintes sur cinq (65%) ont dormi sous MII la veille de l’enquête.
Environ 34% des femmes enceintes ont reçu leur première dose de TPI. Si l’on considère les femmes enceintes et accouchées ensemble, ce pourcentage serait de 30,6%.
Parmi les femmes ayant accouché au cours des 24 derniers mois, 50% avaient reçu deux doses de TPI.
Environ 3 femmes sur 4 (76%) ayant accouchées au cours des 24 derniers mois ont dormi sous MII la nuit précédant l’enquête. Ce taux est de 74,6% en milieu urbain contre 76,9% en milieu rural.

 Devenir des moustiquaires usagées
Les moustiquaires usagées sont soit gardées pour une utilisation ultérieure à d’autres fin (46%), soit brûlées (21%), soit enterrées (4,3%), ou encore, destinées à d’autres usages domestiques (draps, torchons, éponges, etc.).

 utilisation des services de CPN

Pour ce qui concerne l’utilisation des services de CPN, la majorité des femmes qui ont accouchées au cours des 24 derniers (82,5%) ont déclaré avoir fait 3 CPN et plus lors de leur dernière grossesse contre 42% des femmes enceintes rencontrées;

 Prise en charge des cas de paludisme

Au total, 78% des enfants malades au cours des 2 dernières semaines ont souffert de fièvre. Parmi eux, 83% ont souffert de paludisme simple et 3% de paludisme grave.

Parmi les enfants ayant souffert de fièvre au cours des deux dernières semaines, 41% ont bénéficié en premier recours des soins dans les FS et chez les ASC. L’automédication reste le traitement de première intention de la population (56%)

Environ un enfant sur neuf (12%) seulement a reçu un traitement antipaludique correct dans les 24h qui ont suivi l’apparition de la fièvre.

Parmi les enfants de moins de 5 ans ayant fait la fièvre dans les deux semaines précédant l’enquête, 40% ont été correctement pris en charge par les ASC dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes.

En ce qui concerne la disponibilité des antipaludiques en 2008, le tiers (33%) des pharmacies ont connu pendant au moins une semaine une rupture de stock pour l’une des formes de présentation de l’Artéméther luméfantrine.

 Mortalité et morbidité hospitalières en 2008
Le taux d’incidence du paludisme clinique chez les enfants de moins de 5 ans vus en consultation hospitalière dans les FS en 2008 était de 13%. Quant au taux de létalité du paludisme au sein de cette même tranche d’âge, il était de 7% pour le paludisme en général.

Les résultats de cette étude appellent ainsi à un renforcement des actions spécifiques à l’endroit de la population en ce qui concerne l’utilisation de la MII, la prévention du paludisme chez la femme enceinte et la prise en charge des cas de paludisme.

Recommendations:

A cet effet, nous formulons les suggestions suivantes :

 En ce qui concerne le Ministère de la Santé et le PNLP

• Permettre à toute la population d’avoir un accès universel à une MII ;
• Mettre les moyens pour renforcer la mobilisation sociale après la campagne ;
• Prendre les dispositions pour une bonne gestion des moustiquaires usagées disponibles dans les communautés ;

• Doter les FS de moyens de transport pour les références et les évacuations d’urgences ;
• Rendre disponible les réactifs au niveau des FS ;

 En ce qui concerne les niveaux régionaux et les districts sanitaires

• Sensibiliser les femmes lors des CPN sur le respect des doses de TPI ;
• Motiver les ASC à travers les formations et les recyclages ;
• Sensibiliser les personnels de santé pour le bon remplissage et la bonne tenue des documents administratifs ;
• Faire de façon régulière les visites de supervision aux prestataires de soins ;
• Disposer à tout moment des réactifs dans les FS ayant un laboratoire ;
• Eviter la prescription et la vente des antipaludiques prohibés ;

 En ce qui concerne le niveau communautaire (PEC et utilisation de MII)

• Sensibiliser les mères sur les conséquences de l’automédication chez les enfants de moins de 5 ans ;
• Revaloriser les ASC dans les communautés à travers la sensibilisation des populations ;
• Sensibiliser les mères et les personnes en charge des enfants de moins de 5 ans à recourir aux FS/ASC dès l’apparition des symptômes de fièvre.

Lessons Learned (Optional):

L’évaluation de ce second Plan Stratégique du PNLP a permis au Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) de mesurer ses progrès et faire ressortir ses contraintes afin de les partager avec les différents partenaires qui le soutiennent et l’appuient dans la mise en œuvre de ses activités.
 Que peut-on tirer comme grandes conclusions de l’étude par rapport à chaque volet ?

 Volet FS

Un certain nombre de formations sanitaires ne disposent pas de moyens de transport pour l’évacuation des cas d’urgence. On note également des ruptures de réactifs et de médicaments antipaludiques dans certaines FS.
Par ailleurs, la plupart des documents administratifs sont mal remplis et mal tenus dans les FS visitées. Les visites de supervision ne sont pas régulièrement effectuées.

 Volet communautaire

La pratique de l’automédication en cas de maladie de l’enfant est encore très présente dans les familles togolaises. En effet, devant un cas récent de maladie de leur enfant, une proportion non négligeable des parents (56%), ont entrepris comme 1ere action de soins l’automédication.

La présente étude a donc été une opportunité de mesurer les indicateurs de résultats post-campagne de décembre 2008 mais aussi les indicateurs de résultat de l’Initiative « Faire Reculer le Paludisme » au Togo. La particularité de ce travail réside dans le caractère représentatif national de l’étude qui s’est intéressée d’une part - en ce qui concerne le volet sanitaire - au niveau central et à l’ensemble des districts sanitaires du pays et d‘autre part à toutes les régions du pays en ce qui concerne l’enquête dans la communauté.

Les résultats obtenus aussi bien sur le plan de la mise en œuvre des activités planifiées que sur le plan des couvertures montrent une atteinte satisfaisante de la majorité des objectifs, même si pour certains indicateurs des efforts importants restent encore à faire surtout au niveau de certaines régions. En effet, l’enquête a aussi révélé des disparités assez importantes entre les régions quant à l’atteinte de certains indicateurs. Aussi ces résultats pourraient servir à chacune des régions sanitaires pour mener une analyse situationnelle approfondie plus spécifique.



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