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Evaluation report

2010 Djibouti: Evaluation of the YCSD programme



Author: Dr Robertine Rahelimalala. Institution: MACRO. Partners: Ministry of Health

Executive summary

 

“With the aim to continuously improve transparency and use of evaluation, UNICEF Evaluation Office manages the "Global Evaluation Reports Oversight System". Within this system, an external independent company reviews and rates all evaluation reports. Please ensure that you check the quality of this evaluation report, whether it is “Outstanding”, “Good”, “Almost Satisfactory” or “Unsatisfactory” before using it. You will find the link to the quality rating below, labelled as ‘Part 2’ of the report.”

Background:

Selon sa mission et le plan stratégique à moyen terme PSMT, l’UNICEF devrait accompagner le Gouvernement de Djibouti à atteindre les objectifs des millénaires suivants d’ici 2015, en ce qui concerne la composante survie et développement du jeune enfant (YCSD ) :
1. Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la faim (OMD 1, cible 1.C)
2. Réduire la mortalité infantile (OMD 4)
3. Améliorer la santé maternelle (OMD 5)
4. Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies (OMD 6)
5. Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas accès à un approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base (OMD 7, cible 7.C)

Purpose/Objective:

Le plan d’action du Programme Plan Pays entre le Gouvernement de Djibouti et l’UNICEF (CPAP) pour la période 2008 -2012, vise principalement la réduction de la mortalité infanto-juvénile et maternelle par la mise en œuvre d’un paquet d’interventions à haut impact.
En collaboration étroite avec la direction de la mère et de l’enfant (DSME) la direction de la promotion de santé (DPS) des plans de travail annuels sont élaborés et signés par les deux parties. Les interventions de l’YCSD se basent sur des approches reconnues pour leur efficacité pour réduire la mortalité de la mère et de l’enfant :
• PCIME Clinique et communautaire.
• Atteindre chaque District (ACD ou RED ) pour la vaccination et l’introduction de nouveaux vaccins.
• La prise en charge de la malnutrition aigue au niveau communautaire (PCMA communautaire) et la mise en place du système national de la surveillance nutritionnelle (SNSN).
• La mise en place des structures et le renforcement de capacités en Soins néonatals d’urgence (SONU).
• La mise en place des programmes comme PHAST ou Participatory Hygiène and Sanitation Transformation, le plan stratégique d’assainissement individuel (PSAI), l’approche assainissement total piloté par la communauté (ATPC ou CLTS) et les infrastructures pour assurer la disponibilité de l’eau en matière de programme EAH.
• La lutte contre le VIH SIDA par le programme PTPE.
Depuis les résultats de l’enquête djiboutienne à indicateurs multiples conduites en 2006, on note les constats suivants en termes de progrès :

Methodology:

1.2.2 Méthodologie
La revue documentaire comprend la revue exhaustive de la documentation existante. Il s’agit ;(i) d’examiner les documents de projet ainsi que les documents de références y afférents ;(ii) d’étudier le rôle des différents acteurs et (iii) de déterminer les résultats intermédiaires et finaux pour chaque domaine d’interventions ainsi que leurs indicateurs.
Cette revue aura permis de constater l’état d’avancement des interventions soutenues financièrement, techniquement et matériellement par l’YCSD de l’UNICEF. Des Illustrations, des graphes et certaines recommandations jugées pertinentes des évaluations, des rapports d’activités et des données de la littérature internationale sont insérés dans le document à titre de référence.
Plusieurs interviews ont été organisées , aussi bien des partenaires internationaux, des responsables du Ministère de la Santé concernés par ce programme et des acteurs communautaires pour recueillir leurs avis et recommandations. Le canevas de l’interview a été validé par le Chef YCSD de l’UNICEF et son staff. La descente sur le terrain a été effectuée conjointement avec un membre de l’YCSD UNICEF et un représentant du Ministère de la Santé.
En raison des vacances scolaires, de la saison de l’été et du mois du Ramadan, les interviews ont dû être programmées selon la disponibilité des responsables, ce qui a beaucoup retardé les analyses y afférentes. Un bon nombre de ces derniers était absent pour cause de congé, d’affectation récente ou encore de stage à l’étranger.
Les interviews menées dans les districts sanitaires ont été faites auprès de l’Equipe Cadre du District avec comme interlocuteur principal le Médecin Chef. Du fait de la période des vacances, 3 des Médecins Chefs de CMH sur les 5 districts étaient soit en vacances, soit en stage à l’étranger. Seul le responsable SIS de Dikhill a pu donner un rapport technique avec les données complètes de son district. Cela a été possible car ce dernier a reçu une formation en SIS et a la chance de disposer d’un ordinateur en bon état de marche. Pour les 4 autres, même s’ils ont été formés eux-aussi, leurs ordinateurs ne fonctionnent pas ou ne sont pas disponibles car gardés au bureau du Médecin Chef. Le rapport annuel produit par le SIS national ainsi que des graphes envoyés par les directions comme la DSME ou les Services PEV pour suivre l’évolution de leurs indicateurs sont également disponibles mais la plupart de ces documents contiennent des données qui ne sont pas à jour. Cette visite a permis d’apprécier les divers services offrant des prestations en rapport aux volets soutenus par l’YCSD, comme le service PEV à Obock et à Tadjourah, la Maternité à Dikhill, le bureau de consultation de la PCIME et de SR, PF, consultation prénatale, PTPE à Ali Sabieh et ARTA. Le nouveau coordinateur du programme Nutrition de la zone Nord, Tadjourah et Obock, dispose aussi des données statistiques de son travail par initiative personnelle ainsi que la sage-femme d’Ali Sabieh.
Pour ce qui est des postes de santé, l’interview est souvent menée auprès du chef de poste et de la matrone.
Pour la communauté, les interviews se sont adressées aux agents de santé communautaire, au coordinateur des agents de santé communautaire, aux femmes conseillères, ou aux membres du Comité de santé local. Une visite de deux sites modèles a été aussi conduite, il s’agit du poste de santé de Mouloud qui est un modèle pour la PCIME-Communautaire et du village de KALAF pour le CMAM comme un exemple d’appropriation par la communauté de la pratique de la prise en charge.
Les interviews au niveau du Ministère de la Santé ont concerné les principaux responsables comme le SG, le DEPCI, le DSME, le DPS par intérim, le DEIS, le responsable PTPE, le responsable PEV et le PNN par intérim qui jouent un rôle important dans la collaboration avec UNICEF, dans la mise en œuvre des activités du programme et la gestion des fonds alloués, conformément au PTA annuel signé conjointement par les deux parties. Les interviews ont été espacées sur une période de 2 semaines à 1 mois. La première interview a été renvoyée à la DEPCI pour feed back avant de continuer le processus.
En ce qui concerne les partenaires, la structuration de l’interview a été orientée vers des questions ouvertes et axée sur le futur partenariat technique et financier. Les partenaires interviewés sont ceux présents durant la période de l’évaluation.
Les interviewés ont répondu aux attentes selon les différents thèmes suivants :
• Progrès accomplis ou réalisations.
• Contraintes ou constats.
• Recommandations spécifiques par volet de compétences
• Opportunités.
• Modèle à mettre à l’échelle.
Les contraintes et les principales recommandations relevées et synthétisées de ces interviews sont rapportées dans un tableau à la fin de ce document d’évaluation.

Findings and Conclusions:

Tout au long de cette évaluation, les différentes composantes de l’YCSD de l’UNICEF ont été revues selon les progrès faits en termes d’activités, de résultats et d’effets attendus. Pour les soutenir, des intrants aussi bien matériels que financiers ont été mis à la disponibilité du Ministère de la Santé pour les mener à bien.
L’UNICEF a tenu compte du changement organisationnel en son sein et appliqué les 5 engagements de Dakar. L'UNICEF doit trouver un équilibre entre son travail en amont et le soutien de la mise en œuvre et des approches communautaires. Son partenariat avec les institutions locales contactées pour mettre en œuvre et développer des modèles est insuffisamment documenté et peu capitalisé. Ces partenariats doivent être basés sur les résultats. Ceci nécessite un renforcement des processus de monitoring interne de l’UNICEF et l’évaluation par les pairs des progrès des programmes CSD.
L’UNICEF doit favoriser la mise en œuvre des interventions qui, selon la série du Lancet 2003, sont les plus efficaces et économiques pour atteindre ses objectifs. Ces interventions sont axées principalement sur l’allaitement maternel exclusif et la thérapie de réhydratation orale (TRO) qui peuvent réduire respectivement de 13% et 15% les décès d’enfants de moins de cinq ans et comprennent six autres interventions qui sont également coût-efficaces :
• l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (réduction de 7%),
• l’alimentation de complément au lait maternel (à partir des six mois de l’enfant), (réduction de 6%),
• les antibiotiques contre l’infection néonatale, (réduction de 6%),
• les antibiotiques contre la pneumonie, (réduction de 6%),
• les antipaludéens (réduction de 5%),
• la supplémentation en zinc associée au traitement des IRA et du paludisme (réduction de 5%).
A ce jour, ces interventions sont encore, soit avec un taux de couverture très bas pour Djibouti, soit, encore dans la première phase de leur mise en œuvre. La réorientation de plan de travail annuel de l’YCSD doit prendre en compte toutes les recommandations de cette évaluation mais aussi, renforcer les stratégies qui vont permettre d’accélérer l’atteinte des résultats pour les différentes interventions citées en haut.
A Djibouti, il est assez difficile de recueillir des fonds pour la programmation car les partenaires financiers comme les multinationales, le grand patronat ou la société civile en général sont quasi-inexistants. Le grand défi qui attend l’UNICEF est le lever de fonds additionnels pour la survie de l’enfant. Il faut continuer le plaidoyer en faveur de l’augmentation de ressources régulières auprès de l’UNICEF régional et NY pour soutenir ces interventions à haut impact. Les imputations budgétaires pour UNICEF Djibouti ne doivent pas être basées uniquement en fonction de la taille de la population cible mais aussi sur une base éthique, en fonction du haut niveau de pauvreté, et de vulnérabilité.

Recommendations:

Le Ministère de la Santé devrait :

1. Revoir le contrat d’engagement et le cahier de charges des agents de santé communautaires et les doter de moyens de déplacement, programmer et soutenir des missions de supervision formative, veiller au respect de l’algorithme et des recommandations thérapeutiques, impliquer et harmoniser l’intervention des ONG, renforcer la promotion de la PCIME Communautaire, améliorer le système de collecte et de gestion des données.
2. Intégrer plus efficacement le milieu scolaire dans les activités de promotion de l’hygiène et de l’assainissement, car les élèves préalablement informés et sensibilisés peuvent jouer un rôle actif au sein des familles et des communautés.
3. Faire des efforts supplémentaires pour la prise en charge des femmes enceintes séropositives, la sensibilisation et la mobilisation communautaire, la réorganisation des CDV, et dans la collaboration entre les formations sanitaires et les associations à base communautaire.
4. Mettre en place le Sector Wide Approach (SWAP) ou approche par programme sectoriel avec l’appui de l’UNICEF.
5. Mettre en place le processus de décentralisation de la gestion des districts sanitaires. Pour ce faire, il faut prévoir la production d’informations sanitaires fiables pour guider les actions des districts. Il faut donc une information plus fréquente mais néanmoins rigoureuse, tant sur les activités des services (en suivi) que sur la situation des communautés (pour planification et évaluation).
6. Adopter des approches d’Information Education et Communication (IEC) innovatrices et produire des matériels IEC conçus par des professionnels.
7. Evaluer les soins obstétricaux néonataux d’urgence pour mieux recentrer les efforts en vue d’atteindre l’OMD 5.
8. Continuer la coopération Sud–Sud jusqu’ à ce que les ressources humaines pour la santé à Djibouti répondent à des normes de qualité et de quantité acceptables.
9. Elaborer des plans de travail ascendants des districts sanitaires avec budget pour la maintenance.
10. Mettre en place le Community Score Card (CSC), outil de suivi-évaluation participatif (SEP), utilisé à la fois par la communauté (les usagers) et les prestataires de service pour améliorer la qualité des services rendus au niveau local avec l’appui des partenaires.
11. Continuer l’approche RED aves ses cinq composantes (planification et gestion des ressources, stratégie avancée mobile et fixe, supervision formative, utilisation des données et prise des décisions, liens avec la communauté).
12. Développer la collaboration dans le programme WASH.
13. Renforcer la fonctionnalité des ambulances et renforcer la mise en marche des radios communications.
14. Réhabiliter /construire les lieux de stockage des intrants selon les normes avec l’appui des partenaires.
15. Renforcer le programme Vivres Contre Travail en impliquant les autorités locales dans la gestion du programme VCT et intégrer les femmes.
16. Promouvoir la santé en milieu urbain en impliquant les maires.

L’UNICEF devrait :

17. Renforcer son développement institutionnel et documenter les réunions de coordination aussi bien des interagences, du groupe des partenaires, de l’IHP+, de l’ICC et du CCM. Toutes les interventions financées par l’UNICEF et ses partenaires nécessitent une supervision et suivi réguliers sur le terrain et ce jusqu’au plus loin possible des localités, ceci est le seul garant de la réussite. Même pour les activités communautaires, la supervision peut soulever les non dits des us et coutumes ou redynamiser les acteurs communautaires.
18. Renforcer sa coordination organisationnelle: chaque composante est liée pour l’atteinte des objectifs du millénaire si ce n’est que l’exemple du programme VIH SIDA et la nutrition. Une personne qui vit avec le VIH (PVVIH) ou sous traitement ARV, a besoin de beaucoup plus de conseils nutritionnels et d’apports alimentaires supplémentaires qu’une personne normale du fait de son traitement (effet du médicament ARV).
19. Stabiliser ses ressources humaines (contrat courte durée) responsables des programmes prioritaires malgré le progrès fait, deux priorités organisationnelles de 2008 sont réalisées en 2009 en matière de staffing, le recrutement du coordinateur CSD et du responsable M&E ainsi que le renforcement continu des capacités des personnels.
20. Maintenir son plan de communication et de visibilité. La collaboration avec la Délégation de la Commission Européenne pour le programme de renforcement des hydrauliques rurales, la réhabilitation des systèmes d’eau potable des villages ruraux et la mise en œuvre de l’approche PHAST est une réussite malgré la non implication et la faiblesse de la capacité d’interventions au niveau des sous directions régionales.
21. Tirer une stratégie opérationnelle des résultats de l’enquête CAP C4D 2010.
22. Renforcer les personnels du Ministère de la Santé sur l’approche de gestion axée sur les résultats, (GAR) et opérationnaliser l’obligation de rendre compte, (accountability).
23. Renforcer sa capacité à mobiliser des ressources et créer une section responsable de lever de fonds et de réponses aux appels d’offres.
24. Accompagner le Gouvernement vers l’IHP+ effective avec les autres partenaires.
25. Continuer avec le Ministère de la Santé, la mise à jour de tous les documents de politiques, la conduite des revues et évaluations annuelles qui permettent d’ajuster, de réorienter toutes les actions pour aller vraiment vers l’atteinte des OMDs et permettre à l’UNICEF de répondre à sa mission et mandat.



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