© UNICEF/HQ07-1151/Shehzad Noorani

Metade do prazo para a realização dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relativos à saúde já passou. O relatório sobre os progressos conseguidos até o momento combina ações distintas. Muito já foi feito nos últimos anos para acelerar os avanços em relação à saúde materna, neonatal e infantil, coordenar ações e ampliar intervenções essenciais. Muitos países em desenvolvimento obtiveram ganhos concretos, principalmente em relação à redução do número de mortes de crianças entre 29 dias de vida e 5 anos de idade (período pós-neonatal). A ajuda internacional para a saúde materna, neonatal e infantil aumentou, estimulando maiores fluxos de recursos, fortalecendo parcerias e consolidando marcos de ação.

O desafio é avançar a partir dessa base de ganhos pelo prazo que ainda resta até 2015 e além dessa data. As necessidades da África e da Ásia – os dois continentes com a maior carga de mortes de recém-nascidos – devem receber atenção especial. Nas regiões em desenvolvimento, incluindo aquelas que caminham firmemente em direção à realização de todos ou de alguns dos ODM relativos à saúde, há países, comunidades e grupos socioeconômicos que estão atrasados em seus esforços para a realização dos objetivos e demandam empenho adicional em apoio à saúde materna e neonatal.

A necessidade de ações colaborativas é uma questão de extrema importância. Para enfrentar o desafio de melhorar a saúde materna e neonatal, serão necessários esforços criativos, consistentes e combinados no nível macro, voltados à criação de ambientes de apoio para mulheres e meninas, ao estabelecimento de um continuum de cuidados, e ao fortalecimento de sistemas de saúde.

Este relatório reiterou uma verdade amplamente conhecida: não há nenhum mistério sobre a mortalidade materna e neonatal. Os motivos que levam mulheres e bebês a morrer de causas relacionadas à gestação e ao parto – e pelo quais milhões de crianças morrem durante os primeiros 28 dias de vida – são bem compreendidos. Enfrentá-los demanda dados de qualidade e análise, estratégias consistentes, recursos adequados, comprometimento político e parcerias colaborativas. Como destacado nos capítulos anteriores, a fragilidade dos sistemas de saúde em cada país exige ações nacionais específicas, e o conjunto de ações corretivas depende de perfis nacionais, opções políticas, funções de custo específico e a criação de um ambiente de apoio para a saúde materna e neonatal baseado no respeito aos direitos das mulheres e crianças.

Com esse objetivo, o último capítulo do relatório Situação Mundial da Infância 2009 enfoca avanços recentes nas parcerias globais em saúde, e explora sucintamente três áreas fundamentais: colaboração; eficácia da ajuda; recursos e compromissos para resultados.

Fortalecendo a colaboração

Os últimos anos presenciaram uma expansão no número de parcerias globais em saúde, estimulada, em parte, pela ênfase na colaboração prevista no ODM 8 – que busca desenvolver uma parceria global em favor do desenvolvimento – e o Consenso de Monterrey sobre Financiamento para o Desenvolvimento. Essas iniciativas vêm causando um efeito crucial em diversas áreas, principalmente em pesquisa, avaliação e prevenção e tratamento de doenças transmissíveis, tais como aids, tuberculose, sarampo e malária.

Um exemplo está relacionado ao sarampo: em 2007, a África conseguiu relatar uma queda de 91% nas mortes causadas por sarampo entre 2000 e 2006. Esse sucesso sem precedentes resultou de um esforço combinado entre governos nacionais e parceiros internacionais para impulsionar a imunização contra o sarampo.¹

© UNICEF/HQ07-1314/Anita Khemka

Atendimento abrangente de saúde reprodutiva; atendimento especializado durante a gestação; parto realizado por parteira, enfermeiro ou médico capacitados; e atendimento obstétrico de emergência para complicações que põem em risco a vida das pacientes devem estar disponíveis para gestantes e recém-nascidos. No Paquistão, médico conduz sessão de capacitação para estudantes de enfermagem como parte da Iniciativa Direito da Mulher à Vida e à Saúde.

A prevenção da malária também vem sendo atendida por meio da distribuição de mosquiteiros tratados com inseticida, cada vez mais disponíveis gratuitamente por meio de campanhas de massa. Ao mesmo tempo, o esforço para combater o HIV e a aids vem realizando progressos em muitas frentes. Em 2007, em países de baixa renda e de renda média, 33% de aproximadamente 1,5 milhão de gestantes HIV positivo receberam terapia anti-retroviral como prevenção da transmissão de HIV para seus filhos, em comparação com 15%, em 2005. Além disso, o número de crianças que recebem terapia anti-retroviral quase triplicou, passando de 75 mil, em 2005, para 200 mil, em 2007.²

Esses são apenas três exemplos de como a ação coordenada entre governos nacionais e parceiros internacionais vem resultando em melhorias concretas para a vida de mães, recém-nascidos e crianças.

Nos últimos anos, a saúde materna e neonatal vem chamando atenção específica de parcerias e iniciativas globais em saúde, o que levou a diversas colaborações que complementam o trabalho de parcerias duradouras no esforço para acelerar os progressos em direção ao ODM 5.

No entanto, o aumento do número de parcerias globais em saúde em favor de mães, recém-nascidos e crianças também enfrenta desafios. Dependendo da definição utilizada, há mais de 100 parcerias globais em saúde, e os países em desenvolvimento algumas vezes relatam dificuldades para interagir com o grande número de iniciativas.³ Além disso, embora haja um consenso em torno da necessidade de criar um continuum eficaz de cuidados para mães, recém-nascidos e crianças, o desafio ainda é complementar o fluxo vertical da ajuda para intervenções por doença específica com fortalecimento de abordagens integradas, em associação com o desenvolvimento de sistemas de saúde.

Integrar o trabalho de parcerias globais em saúde à criação de um continuum nacional de cuidados é um desafio importante para os próximos anos. Diversos doadores bilaterais já deram passos em direção à harmonização de sua colaboração, e estão melhorando a eficácia de sua contribuição por meio de parcerias. Entre essas parcerias encontram-se a Campanha Global para os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relativos à Saúde, liderada pelo governo da Noruega; o Provimento para Iniciativas na área da Saúde, liderado pela Alemanha e pela França; a Iniciativa Catalítica para Salvar um Milhão de Vidas, liderada pelo Canadá; e a Aliança Gavi para o Fortalecimento de Sistemas de Saúde.

Por outro lado, o trabalho das oito principais agências internacionais de saúde – Organização Mundial da Saúde, UNICEF, Banco Mundial, Aliança Gavi, Fundo de População das Nações Unidas, Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/aids (Unaids), Fundo Global de Combate a Aids, Tuberculose e Malária, e a Fundação Bill e Melinda Gates – vem sendo enriquecido por maior diálogo por meio do grupo informal Saúde Oito (H8). O H8, que realizou sua sessão inaugural em julho de 2007, reúne-se duas vezes por ano para analisar os desafios para expandir intervenções básicas de saúde e acelerar progressos em direção aos ODM relativos à saúde.⁴

A Parceria Internacional em Saúde (PIS), lançada em setembro de 2007, é uma parceria coordenada que reúne governos, doadores e agências internacionais para harmonizar seus esforços e apoiar planos nacionais de desenvolvimento na área da saúde. Acordos nacionais e globais constituem mecanismos críticos por meio dos quais a PIS visa apoiar esse processo. Em agosto de 2008, a Etiópia tornou-se o primeiro país cujo governo assinou com parceiros um acordo nacional com a PIS. Moçambique também endossou um acordo nacional em setembro de 2008, e outros países da África e da Ásia vêm-se preparando para assinar acordos nos próximos meses.⁵

Melhorando a eficácia da ajuda internacional

© UNICEF/ALBA000331/Giacomo Pirozzi

Investimento público de vulto no sistema geral de saúde e ações e comprometimento unificados nos níveis nacional e internacional resultarão em melhores condições de saúde e sobrevivência materna e neonatal. Na Albânia, em um centro de saúde para mães e crianças apoiado pelo UNICEF, enfermeira dá atendimento a recém-nascido.

Diversos fóruns de alto nível foram realizados para enfrentar o problema da eficácia da ajuda. Com base na Declaração de Paris sobre Eficácia da Ajuda, de 2005, foi criado um conjunto de melhores práticas para parcerias globais em saúde com foco em harmonização de esforços, alinhamento de apoio com estratégias e sistemas nacionais, apropriação nacional, responsabilização mútua e gestão por resultados. O Comitê de Assistência ao Desenvolvimento, da OCDE, também respondeu às necessidades de orientação prática. Em setembro de 2008, um Terceiro Fórum de Alto Nível sobre Eficácia da Ajuda foi realizado em Acra, Gana. A Agenda de Ação de Acra, endossada pelos participantes do Fórum, aprofundou e fortaleceu o compromisso. Destacou a necessidade de acelerar a eficácia da ajuda em três áreas: fortalecer a apropriação por parte dos países, construir parcerias mais eficazes e inclusivas, e enfocar resultados de desenvolvimento – responsabilizando-se publicamente por eles.

• Dentro da área de parcerias, a Agenda de Acra recomendou que as parcerias adotassem cinco princípios básicos para melhorar a eficácia da ajuda, que incluem:
• Reduzir a fragmentação de custos da ajuda, por meio de melhorias na complementaridade dos esforços de doadores, e promover melhor divisão do trabalho entre parceiros. As discussões sobre aprimoramento das divisões de mão-de-obra pelos países deverão ter início em junho de 2009.
• Aumentar o valor do dinheiro da ajuda, por meio de ajuda desvinculada, promovendo mediação local e regional, e respeitar acordos internacionais sobre responsabilidade social corporativa.
• Trabalhar com todos os atores do desenvolvimento, por meio de reconhecimento da importância da cooperação Sul-Sul, estimulando os países em desenvolvimento a utilizar seus programas de cooperação internacional para ajudar outros países em desenvolvimento, e aprofundando a cooperação triangular. Recursos e programas globais são solicitados a apoiar a apropriação nacional, alinhar e harmonizar sua ajuda, garantir responsabilidade mútua e manter seu foco em resultados.
• Aprofundar o envolvimento com organizações da sociedade civil, convidando-as a analisar de que forma podem aplicar os princípios da Declaração de Paris em suas próprias atividades, envolver-se em um processo com muitos interessados, para promover a eficácia de seu desenvolvimento, e fornecer um ambiente de apoio que possibilite a otimização de suas contribuições ao desenvolvimento.
• Adaptar políticas de ajuda para países em situação de fragilidade, por meio do acompanhamento da implementação dos Princípios para o Bom Envolvimento Internacional com Situações e Estados Fragilizados, analisando a capacidade conjunta e as situações; criando colaboração entre doadores e governos nacionais para formular um conjunto de objetivos práticos que possam tratar as causas básicas de conflitos e fragilidades; estimulando a participação de mulheres, e trabalhando de modo flexível, rápido e com recursos de longo prazo.

Essas ações são particularmente relevantes para as parcerias globais em saúde, uma vez que o setor de saúde foi escolhido pelos doadores e países parceiros para acompanhar os progressos em relação à implementação da Declaração de Paris. Passos já começaram a ser dados no sentido de fortalecer e harmonizar a ajuda direcionada ao setor de saúde. Avanços importantes incluem: enfoque mais direto em abordagens harmonizadas, construção de capacidade e financiamento baseado em resultados; acordos para responsabilização mútua em diversos países; melhorias na harmonização e no alinhamento da ajuda; adoção de princípios básicos de parcerias globais em saúde para operações no nível nacional; e a criação do H8 e da Parceria Internacional em Saúde, para garantir que intervenções de ajuda se tornem mais coesas e abrangentes.⁶

Envolvimento sustentado e refinamento dos princípios de melhores práticas vêm consolidando de maneira consistente um marco de ação de parcerias globais em saúde e um conjunto de indicadores que podem ser medidos nacionalmente e acompanhados internacionalmente.

Aumentando os compromissos políticos e os recursos para obter melhores resultados na área da saúde⁷

© UNICEF/HQ07-0346/Christine Nesbitt

Investir recursos nacionais e internacionais em capacitação e retenção de equipes especializadas é vital para melhorar a saúde materna e neonatal. Na Nigéria, fita métrica e estetoscópio fetal tradicional estão colocados sobre uma mesa de exames em maternidade que oferece atendimento pré-natal e neonatal, assim como serviços de prevenção de transmissão do HIV da mãe para a criança.

Medidas para melhorar a qualidade da ajuda vêm sendo complementadas por crescente comprometimento político e maior volume do fluxo financeiro destinado à saúde materna e neonatal. Até alguns anos atrás, questões de saúde materna e infantil raramente eram tratadas pelos líderes mundiais. Atualmente, a saúde materna e infantil está na agenda de líderes mundiais e das principais conferências globais, inclusive do G8.

A questão da mortalidade materna foi discutida no Encontro de Cúpula do G8 realizado em 2008, e a Parceria pela Saúde Materna, Neonatal e Infantil solicitou aos líderes que aumentassem em US$10,2 bilhões os gastos anuais com atendimento de saúde para mães, recém-nascidos e crianças, e com planejamento familiar.⁸

Paralelamente a esse Encontro de Cúpula, foi criado um Grupo de Especialistas em Saúde, ligado ao G8. O grupo estabeleceu princípios de ação, comprometendo-se a empreender ações abrangentes para realizar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relativos à saúde e para destacar a importância de iniciativas específicas por doença e o fortalecimento dos sistemas de saúde. Enfatizou também a necessidade de perspectivas de mais longo prazo, que ultrapassem 2015, data limite para a realização dos ODM; e a necessidade premente de mobilizar maior variedade de interessados.

A ação foi prometida para cinco áreas fundamentais: fortalecimento de sistemas de saúde; saúde materna, neonatal e infantil; doenças infecciosas – incluindo aids, tuberculose, malária, pólio e doenças tropicais negligenciadas; promoção de uma abordagem para todos os setores – incluindo aumento de poder da mulher, redução de desigualdade de gênero e da violência contra a mulher, e saúde; e recursos. Os países em desenvolvimento foram estimulados a alocar maior volume de recursos para o atendimento da saúde, e o G8 reiterou seu compromisso de trabalhar em direção à meta de fornecer, no mínimo, US$60 bilhões para o combate às principais doenças infecciosas e para o fortalecimento dos sistemas de saúde.⁹

Recursos destinados a doenças específicas – tais como o Fundo Global para o Combate a Aids, Tuberculose e Malária, a Aliança Gavi de vacinação e os programas do governo norte-americano contra aids e malária – fornecem oportunidades para levantar recursos suficientes para a saúde de mães, recém-nascidos e crianças por meio de sistemas de saúde fortes e do provimento consistente de serviços. Esses recursos contribuem para melhor capacitação de agentes de saúde, sistemas mais confiáveis de suprimento de commodities, laboratórios e diagnósticos de melhor qualidade, e maior número de serviços baseados na família e na comunidade, mesmo quando enfocam doenças específicas.

A Organização Mundial da Saúde, o UNICEF, o Fundo de População das Nações Unidas e o Banco Mundial reforçaram seu compromisso de melhorar a saúde materna e neonatal (ver Destaque); e as principais parcerias e programas globais na área da saúde estão mobilizando recursos consideráveis para apoiar programas e abordagens integradas específicos para a prestação de serviços de saúde. Maior vontade política e comprometimento, evidentes nos países de baixa renda, de renda média e nos países doadores, visando acelerar os progressos em relação à saúde materna e infantil, vêm aumentando significativamente a colaboração e a cooperação, gerando impacto global.

Fluxos financeiros destinados à saúde materna, neonatal e infantil

Maior comprometimento político e institucional com relação à saúde materna, neonatal e infantil reflete-se no aumento acentuado dos fluxos de ajuda para essas áreas. As estimativas mais recentes indicam que a Ajuda Oficial ao Desenvolvimento destinada à saúde materna, neonatal e infantil aumentou em 64% entre 2003 e 2006. Especificamente, recursos alocados à saúde infantil aumentaram em 63%, ao passo que os recursos destinados à saúde materna e neonatal aumentaram em 66%. Desembolsos destinados à saúde materna, neonatal e infantil pela Aliança Gavi e pelo Fundo Global de Combate a Aids, Tuberculose e Malária aumentaram em 200% ao longo do mesmo período.

© UNICEF/HQ07-1493/Anita Khemka

Tanto agentes comunitários como equipes médicas capacitadas desempenham papéis vitais para assegurar o continuum de cuidados que começam em casa e na comunidade e têm continuidade na clínica e no hospital. No Nepal, durante visita domiciliar de atendimento, agente comunitária voluntária entrega à gestante suplementos de vitamina A, ferro e ácido fólico.

Ainda há espaço para outros aumentos nos recursos direcionados à saúde materna e neonatal. Uma análise recente do fluxo da Ajuda Oficial ao Desenvolvimento (AOD) para essas áreas indica que a ajuda para atividades relacionadas à saúde de mães, recém-nascidos e crianças totaliza apenas 3% dos desembolsos brutos da AOD. Além disso, os recursos alocados para atividades relacionadas à saúde materna e neonatal ficam muito aquém daqueles destinados à saúde infantil. Números relativos a 2006 indicam que a AOD global para a saúde materna e neonatal chegou a US$1,2 bilhão – aproximadamente 50% do total alocado para a saúde infantil. Embora esse valor represente um aumento significativo desde 2003, quando a AOD global para a saúde materna e neonatal foi de US$704 milhões, os valores para 2006 significam apenas US$12 por nascido vivo.

Pesquisas demonstram também que alguns países registram flutuações acentuadas no fluxo da ajuda para a saúde materna, neonatal e infantil de um ano para outro, o que atrapalha os esforços para planejar de forma eficaz prioridades estratégicas em países em desenvolvimento – principalmente países que dependem mais fortemente da ajuda. E apesar das melhorias recentes nas estruturas para a eficácia da ajuda e de mudanças para apoio setorial e orçamentário, o maior volume do financiamento para a saúde materna, neonatal e infantil é alocado por meio de financiamento de projetos.

Sendo a parte principal do financiamento ainda direcionada a projetos, os recursos para desenvolvimento de sistemas de saúde – tais como capacitação, formação de equipes, gerenciamento e logística, urgentemente necessários para acelerar os progressos relacionados à saúde materna e neonatal – ainda são limitados em termos relativos.¹⁰ Melhorar a previsibilidade e a sustentabilidade dos fluxos de ajuda será essencial para garantir que os progressos alcançados nessa área sejam mantidos e intensificados. A redução dos custos de transação para governos nacionais em suas relações com parceiros e programas globais de saúde também deve ser enfrentada, com implicações para outros aperfeiçoamentos e para a harmonização da ajuda e do apoio técnico.

É preciso dar atenção também à necessidade de recursos sustentáveis, previsíveis e flexíveis para apoiar os custos recorrentes de longo prazo do provimento de saúde, tais como pagamento de salários, e para que os governos criem espaço fiscal para a saúde em seus orçamentos. Além disso, outros setores que causam impacto direto sobre o acesso ao atendimento de saúde para mães e recém-nascidos – como transporte – devem também receber a devida consideração em iniciativas para desenvolver sistemas de saúde sustentáveis.

Esses desafios não são insuperáveis. Mas demandam o comprometimento  de todos os parceiros fundamentais, para que trabalhem em conjunto para atender às necessidades de mães, recém-nascidos e crianças. O foco sobre evidências e resultados deve orientar os esforços. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio fornecem um ponto de referência consistente para futuras ações. Alcançar os objetivos demandará a construção de vínculos consistentes entre todos os parceiros colaboradores – governos nacionais, doadores, parceiros e programas globais de saúde, agências internacionais, organizações da sociedade civil, setor privado e as próprias comunidades e famílias. Os progressos significativos já alcançados nos últimos anos em relação ao fortalecimento da colaboração e ao enfoque sobre resultados fornecem expectativas de maiores ganhos até 2015, e além dessa data.

Prestação de serviços para mães e recém-nascidos

Ao examinar a situação global de mães e recém-nascidos, e as diversas e por vezes complexas tarefas que visam melhorar sua sobrevivência e sua saúde, é possível perder o foco da dimensão humano da equação: os milhões de mulheres que enfrentam com medo o trabalho de parto e o momento do nascimento, porque essa gestação ou gestações subseqüentes podem resultar em sua morte, ou em alguma deformação permanente, e que sem atendimento primário adequado seus bebês também estão sujeitos a morte ou doenças.

A análise da situação das mães desde 1990 coloca em foco o ônus da morte. Presumindo que desde essa data aproximadamente 500 mil mulheres morreram a cada ano, cerca de 10 milhões de mulheres, ao todo, morreram de causas relacionadas à gestação e ao parto. As estimativas mais recentes sobre a mortalidade neonatal chegam a quatro milhões por ano. A tragédia é que, em sua maioria, essas vidas poderiam ter sido preservadas por meio de intervenções de eficácia comprovada e com boa relação custo/benefício.

Essa situação não pode continuar. Não é preciso de esperar por uma revolução científica ou um novo paradigma para iluminar o melhor caminho a seguir. O conhecimento que pode preservar milhões de vidas de recém-nascidos e mães já está disponível; dados e análises vêm sendo aprimorados rapidamente; o marco de ação está estabelecido; o desafio apresentado pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio é claro.

A oportunidade de salvar a vida de milhares de mulheres e milhões de crianças está ao alcance. Os esforços agora devem enfocar a garantia de que recursos humanos e financeiros, vontade política, comprometimento e colaboração cada vez mais evidentes, em termos nacionais e internacionais, sejam dedicados à tarefa de melhorar as condições de saúde e de sobrevivência de mães e recém-nascidos.

[Destaques e figuras deste capítulo]