Capítulo 4

O estabelecimento de um continuum de cuidados eficaz envolverá o cumprimento de etapas práticas no processo de fortalecimento dos sistemas de saúde. Os elementos fundamentais para o desenvolvimento dos sistemas de saúde – aprofundamento da base de evidências; expansão e aprimoramento da força de trabalho na área da saúde; melhoria e ampliação da infra-estrutura e da logística; provimento de soluções de financiamento eqüitativas e estímulo à demanda por atendimento por meio da mobilização social; garantia de atendimento de qualidade; e promoção de comprometimento e liderança na esfera política por meio da colaboração – vêm sendo cada vez mais aceitos por governos nacionais e por agências locais e internacionais. O Capítulo 4 do relatório Situação Mundial da Infância 2009 analisa individualmente as seis primeiras etapas, ilustrando sua aplicação prática por meio de exemplos oferecidos pelos países. A sétima etapa – liderança e comprometimento político – é tratada no capítulo final do relatório.

O cumprimento do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio demandará esforços intensos. De maneira geral, o mundo está muito atrasado com relação à melhoria das condições da saúde materna – na África ao sul do Saara, em particular, poucos progressos foram registrados desde 1990. Mesmo nos países e nas regiões em desenvolvimento que conseguiram progressos mais significativos, bolsões de pobreza e marginalização ainda privam muitas pessoas do acesso a serviços de maternidade essenciais e de cuidados básicos de saúde. (Ver uma descrição completa das tendências com relação à mortalidade materna no Capítulo 1).

Progressos e melhorias importantes com relação à sobrevivência e à saúde de recém-nascidos podem ser acelerados por meio de maior número de intervenções já testadas, oferecidas em pacotes, a custos viáveis, realizadas na forma de um continuum de cuidados e sustentada por um ambiente de apoio aos direitos da mulher e da criança.

As recomendações de políticas a respeito das estruturas necessárias para acelerar os progressos vêm sendo continuamente enriquecidas por meio de coleta de dados, de pesquisa e análise, de acompanhamento e avaliação, e de ações colaborativas. O Capítulo 4 contribui com esses esforços resumindo uma série de etapas práticas que levam ao fortalecimento dos sistemas de saúde, de modo a viabilizar o apoio ao continuum de cuidados descrito no Capítulo 3. Essas etapas envolvem as seguintes ações:

Este capítulo analisa as seis primeiras etapas, ilustrando sua aplicação prática por meio de exemplos oferecidos pelos países. A sétima etapa será tratada no Capítulo 5.

Primeira etapa: Intensificação da coleta e da análise de dados

Uma vez que não existe um indicador que, isoladamente, descreva de maneira adequada as diversas dimensões da saúde das mães ou dos recém-nascidos, um amplo conjunto de indicadores pode ser utilizado para orientar e acompanhar os programas. Informações vitais para a formulação de políticas e programas incluem demografia, status nutricional, status socioeconômico, oferta de atendimento de saúde, práticas de busca por atendimento, e a aplicação de melhores práticas de saúde e nutrição.

Essas medidas fortalecem o entendimento do ônus, das tendências, dos riscos e das causas da mortalidade e da morbidade materna e neonatal. No entanto, é preciso avançar muito mais. Ainda há lacunas significativas no nível de conhecimento de muitos aspectos da saúde das mães e dos recém-nascidos – que envolvem desde a estimativa do número de mortes até os riscos que o HIV e a aids representam para a gravidez, para citar apenas duas situações. Em muitos países em desenvolvimento, os sistemas de informação sobre saúde ainda estão incompletos, o que complica os esforços para determinar o status de saúde das mães e dos recém-nascidos, e para aplicar as estratégias e intervenções mais adequadas.¹

Assim sendo, o fortalecimento da base de informações que constitui o fundamento para políticas, programas e parcerias é um componente essencial para o desenvolvimento de sistemas de saúde. Já teve início um trabalho sobre o processo de intensificação da coleta de dados. A Organização Mundial da Saúde desenvolveu diretrizes para apoiar os governos e outras agências na expansão da coleta de dados e na melhoria da qualidade dos dados sobre saúde materna. A OMS recomenda que os sistemas de informação sobre saúde se empenhem no levantamento de dados em cinco áreas fundamentais, relevantes para a saúde materna e infantil:

Inúmeras ferramentas facilitam a coleta dessas informações, como recenseamentos, autópsia verbal, registro de óbito, levantamentos ou estudos, dados obtidos em centros de saúde ou em serviços de vigilância de saúde. Uma vez que cada método tem seus pontos fortes e fracos, deve ser utilizado mais de um mecanismo para avaliar a morte de mães e recém-nascidos.

Recenseamentos, questionários e pesquisas domiciliares

Censos nacionais constituem uma fonte fundamental para a aquisição de dados e informações sobre saúde materna. Freqüentemente, os censos fornecem o único levantamento domiciliar suficientemente amplo para permitir a medição de variações geográficas e socioeconômicas nas taxas de mortalidade materna. Um censo pode incluir questões de acompanhamento que visam à avaliação do momento da morte de mães em idade fértil em cada família no período dos últimos 12 meses. No entanto, é preciso observar que alguns países não vêm utilizando o censo para coletar esse tipo de informação, perdendo assim uma oportunidade de coletar informações valiosas sobre a saúde materna.

A autópsia verbal é outro método para a coleta de informações sobre mortalidade e morbidade. A Organização Mundial da Saúde desenvolveu três questionários de autópsia verbal – um para investigar as mortes nas quatro primeiras semanas de vida, outro para crianças com idade entre quatro semanas e 14 anos, e um terceiro para pessoas com 15 anos ou mais –, com o objetivo de ajudar a padronizar critérios e métodos de medição. Esse nível de detalhe na análise leva em conta o aspecto crítico do momento da ocorrência, que no passado não foi adequadamente enfatizado.³

A obtenção de informações sobre a causa da morte pode representar um desafio. Segundo a Organização Mundial da Saúde, apenas 31 dos 193 Estados Membros relatam estatísticas de alta qualidade sobre causa de morte. Diversos países vêm utilizando instrumentos de vigilância, tais como os Sistemas de Vigilância Demográfica, em áreas geográficas mais limitadas, para determinar a causa da morte. Os métodos utilizados incluem investigações de acompanhamento de mortes por meio de autópsia verbal, para solicitar aos membros da família, aos provedores de cuidados de saúde e aos membros da comunidade que expliquem as circunstâncias da morte. Esses sistemas são denominados "sistemas de registro de amostra vital com autópsia verbal". Uma política não-repreensiva, que não responsabilize os respondentes pelas respostas dadas às perguntas da pesquisa, é fundamental para atrair e manter o apoio da comunidade a esse esforço.⁴

Diversos fatores influenciam as condições de saúde das mães e dos recém-nascidos: fatores biológicos, como status nutricional; determinantes socioeconômicos, como renda e educação; comportamentos voltados à saúde e práticas saudáveis; barreiras ao acesso a serviços de saúde; e fatores comportamentais de risco, como violência doméstica e fumo. Pesquisas e estudos domiciliares constituem os métodos básicos para avaliar a freqüência desses tipos de determinantes, que podem ser analisados na seqüência para permitir melhor compreensão a respeito da população à qual são destinados os programas de saúde.

Pesquisas domiciliares transversais importantes, realizadas periodicamente, incluem Pesquisas sobre Demografia e Saúde (Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional), Pesquisas sobre Agrupamento de Indicadores Múltiplos (UNICEF) e Pesquisas sobre Saúde Reprodutiva (Centros para o Controle de Doenças). Essas pesquisas internacionais fornecem dados quantitativos abrangentes sobre uma ampla variedade de tópicos de saúde. Desde 1995, foram realizadas cerca de 200 MICS em 100 países.

Coleta de dados baseada em centros de saúde e na comunidade

Dados coletados em centros de saúde, através da ampla rede de provedores públicos e privados de atendimento de saúde, também são úteis para avaliar as condições da saúde das mães e dos recém-nascidos. O número de mortes em centros de saúde pode ser prontamente identificado, e abre oportunidades para conhecer os melhoramentos necessários para evitar mortes futuras, especialmente em instituições, em um processo conhecido como "investigação ou auditoria de mortes maternas". Esse tipo de dados também pode fornecer insights sobre situações em que uma morte iminente foi evitada – complicações com risco de morte, mas que não resultaram em óbito –, que são importantes para o aprimoramento da qualidade dos serviços.⁵

Governos, instituições de pesquisa e outras agências também realizam o trabalho de vigilância de saúde, definido pelos Centros de Controle de Doenças como "atividades contínuas e sistemáticas de coleta, análise, interpretação e divulgação de dados referentes a um evento relacionado à saúde, a serem utilizados em ações de saúde pública para reduzir a morbidade e a mortalidade, e para melhorar as condições da saúde."⁶ Esse método de coleta de dados pode ser associado a outros para avaliar as condições de saúde da população ao longo do tempo e por área geográfica.

Outros aspectos do atendimento de saúde às mães também vêm sendo medidos, com forte apoio de agências internacionais. O UNICEF e seus parceiros coletam dados em centros de saúde para produzir indicadores para cuidados obstétricos emergenciais. A avaliação das necessidades de atendimento obstétrico de emergência também vem sendo realizada pelo UNICEF, pelo Fundo de População das Nações Unidas e pela Universidade de Colúmbia, no Projeto Evitando a Morte e a Incapacitação de Mães.⁷

A Rede de Métricas de Saúde – uma parceria internacional dedicada a ajudar os países a fortalecer seus sistemas de informação sobre gestão da saúde – desenvolveu uma ferramenta para avaliar a integralidade e a qualidade desses sistemas (ver Destaque "Aprimorando os sistemas de informações sobre saúde: a Rede de Métricas de Saúde"). A Organização Mundial da Saúde coordenou a elaboração de um guia intitulado Beyond the Numbers (Além dos Números), que descreve métodos que podem ser utilizados para relatar a história da morte de uma mulher como parte dos esforços para reduzir a mortalidade materna. Esses métodos incluem autópsias verbais baseadas na comunidade, investigação nos centros de saúde sobre mortes maternas ou sobre situações de iminência de morte materna não consumada, auditorias clínicas, e inquéritos confidenciais regionais ou nacionais mais abrangentes.⁸ Em Moçambique, uma investigação sobre mortes maternas em centros de saúde forneceu insights valiosos a respeito de fatores evitáveis envolvidos com essas mortes, e para a formulação de políticas direcionadas e respostas dos sistemas.⁹

Também foram criados métodos para avaliar a qualidade do atendimento prestado por provedores de saúde. Duas dessas estruturas são o método de Aprimoramento da Qualidade do Desempenho, desenvolvido pela Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, e o método de serviços por provedores eficientes, direcionados para o cliente (COPE), desenvolvido pelo EngenderHealth.¹⁰

Além de novas ferramentas de medição, também vêm sendo aplicadas novas tecnologias em apoio à aquisição de informações. Por exemplo, pesquisas que utilizam tecnologia digital abrem a possibilidade de coleta de informações nas áreas mais remotas.

Em um estudo realizado pela Iniciativa para a Avaliação Programada da Mortalidade Materna (IMMPACT), na região leste de Burquina Fasso, 127 entrevistadores, utilizando assistentes digitais pessoais, levantaram dados de 86.376 famílias no período de apenas três meses. Cada unidade custa aproximadamente US$350, resultando em um custo total de equipamentos de US$60 mil. Embora a análise da relação custo/benefício não tenha sido concluída, sabe-se que a realização desse projeto utilizando planilhas em papel resultaria em um custo mais elevado, demandando um milhão de planilhas impressas, 100 posições globais de recebimento via satélite e 20 computadores de mesa. O experimento PDA teve a vantagem de permitir a liberação imediata dos dados, citada freqüentemente como um problema nas pesquisas que utilizam papel. Essa tecnologia levou ainda à capacitação e à utilização de estudantes, que adquiriram as habilidades lingüísticas necessárias e familiaridade com telefones móveis.¹¹

É evidente que existem inúmeros métodos de coleta de dados que podem fornecer informações úteis para orientar programas e políticas. A divulgação e a análise desses dados são fundamentais, nos níveis local, nacional e internacional, para orientar a alocação de recursos e as respostas na forma de políticas, e para alcançar o maior impacto possível na redução do número de mortes maternas.

Segunda etapa: Aumentando os recursos humanos, a capacitação e a supervisão

Muitos países em desenvolvimento vêm enfrentando grave escassez de agentes de saúde especializados. Migração em massa, aids e conflitos armados são alguns dos principais fatores que debilitam a força de trabalho na área da saúde e, por outro lado, limitam os progressos na redução das taxas de mortalidade e morbidade de mães e recém-nascidos. Além disso, a distribuição de agentes de saúde é desigual, com maior concentração nos países desenvolvidos em comparação com os países em desenvolvimento e, dentro dos países, nas áreas urbanas em relação às áreas rurais.

Em 2006, uma pesquisa realizada pela Organização Mundial da Saúde recomendou que os países alcançassem a média de 2,28 profissionais da saúde para cada mil habitantes, de modo a garantir cobertura adequada de atendentes especializados no momento do parto. Dos 57 países que não alcançaram essa marca, 36 estão na África ao sul do Saara. Em termos absolutos, a maior escassez de agentes de saúde está na Ásia, especialmente na Índia, na Indonésia e em Bangladesh, mas a maior necessidade relativa está na África ao sul do Saara, onde o número de agentes de saúde deve aumentar em 140% para alcançar o nível necessário.¹² No Relatório sobre a Saúde Mundial 2005, a Organização Mundial da Saúde estima que o aumento da cobertura de atendimento à saúde materna até 2030 exigirá um aumento de três vezes nos níveis de cobertura, sendo necessários 334 mil atendentes de saúde especializados para alcançar cobertura de 73% no atendimento a partos em todo o mundo até 2015 – além de milhares de médicos, cirurgiões, anestesistas, técnicos e unidades de maternidade nos centros hospitalares.¹³

No momento do parto, nada substitui a presença de um agente de saúde especializado. Foi a presença desse profissional que permitiu a redução das taxas de mortalidade materna em muitos países com diferentes perfis. A Organização Mundial da Saúde define um atendente de parto especializado como "um profissional da saúde credenciado – como parteiro, médico ou enfermeiro – que recebeu instrução ou capacitação para administrar situações simples de parto e de atendimento pós-natal, e para identificar e administrar situações de complicações vividas por mulheres e recém-nascidos, e para encaminhá-los para hospitais de referência".¹⁴ Mesmo assim, os agentes de saúde que se enquadram nessa categoria variam amplamente de um país para outro, e nem todos os agentes de saúde descritos como "atendentes de parto" dominam as habilidades necessárias.

Parteiras ou outros provedores de nível médio, que receberam capacitação breve e que precisam de qualificações mais modestas para ingresso, devem compor uma unidade operacional dentro de um espectro de agentes de saúde que podem assumir diferentes papéis, distribuir tarefas com prazo determinado, e construir um sistema de encaminhamento para gestantes e recém-nascidos. É fundamental também que atendentes de parto capacitados tenham a garantia de um apoio que permita que utilizem suas habilidades, o que demanda equipes eficazes, suprimentos, supervisão e sistemas de referência. Em Moçambique, por exemplo, parteiras e enfermeiras-parteiras ajudaram obstetras a prestar atendimento obstétrico de emergência, de boa qualidade e com boa relação custo/eficácia, em áreas mal atendidas de cuidados médicos.¹⁵ No Peru, agentes de saúde comunitários fazem visitas mensais a famílias de "alto risco" – definidas como lares onde vivem crianças menores de 1 ano de idade, mulheres grávidas e mulheres em idade fértil – e prestam atendimento a bebês com dificuldade respiratória.¹⁶ A distribuição de responsabilidades pode assegurar atendimento mais freqüente, reduzindo ao mesmo tempo a dependência excessiva de uma equipe pequena e sobrecarregada.

Os países enfrentam também o desafio de desenvolver estratégias voltadas à retenção de trabalhadores que remunerem adequadamente os agentes de saúde e que atendam às suas necessidades. Em Mali, por exemplo, o Ministério da Saúde oferece aos médicos recém-formados capacitação, alojamento, equipamentos e transporte, para que trabalhem em áreas rurais.¹⁷ No Paquistão, a Iniciativa Punjab para a Maternidade Segura realiza o revezamento de médicos entre hospitais subdistritais e o hospital distrital de Sheikhupura, oferecendo atendimento obstétrico de qualidade e emergencial 24 horas por dia.¹⁸ Outros esquemas de incentivo não-financeiro, tais como revezamento de parteiras, oportunidades de capacitação e grupos de apoio psicológico, vêm sendo utilizados nas regiões Sul e Leste da África, com diferentes níveis de sucesso. No entanto, para que o impacto dessa iniciativa seja avaliado de maneira mais completa, é preciso que seja implementada em mais larga escala e que seja objeto de pesquisas mais detalhadas.¹⁹

Terceira etapa: Promovendo a mobilização social

O sucesso de medidas baseadas na oferta de serviços depende fundamentalmente do fortalecimento da demanda por atendimento de saúde de qualidade no nível das famílias e da comunidade. A inclusão social deve ter prioridade, e famílias individuais – especialmente as mulheres – e as comunidades devem ser incluídas e tratadas como parceiras no provimento de cuidados de saúde. Inúmeros casos demonstram que experiências negativas no contato com centros de saúde formais podem dissuadir as famílias, e mesmo comunidades inteiras, de buscar atendimento.

Uma das intervenções mais importantes para a melhoria das condições de saúde das mães e dos recém-nascidos é o reconhecimento de riscos evitáveis. Atitudes e crenças culturais enraizadas freqüentemente envolvem a gravidez e o parto, e as próprias mulheres podem ser culpadas por sua saúde precária e pelas doenças que as acometem, assim como pela mortalidade e pela morbidade de seus filhos recém-nascidos. Nos locais onde é freqüente a ocorrência de abortos e natimortos, esses casos talvez não sejam considerados evitáveis. Ainda que não possam ser obrigadas a aceitar práticas alternativas, as comunidades podem tornar-se parceiras na promoção de sua própria saúde e de seu bem-estar, assim como da saúde e do bem-estar de suas mulheres e crianças.

Ainda que a educação na área da saúde seja uma condição central para a promoção de práticas e comportamentos saudáveis, assim como conhecimentos adequados para a busca de atendimento, também são importantes as parcerias com pessoas diretamente interessadas no provimento da saúde e que desempenham um papel fundamental na comunidade. Um exemplo é o que vem ocorrendo em Burundi, onde atendentes de parto tradicionais foram incluídas como assistentes de agentes de saúde formais e de mães "de primeira viagem" no atendimento de partos realizados em instituições. Em vez de remuneração em dinheiro, essas atendentes recebem alimentos e outros presentes.²⁰

Os sistemas de saúde também podem envolver as comunidades por meio da inclusão, em vez da coerção. No Equador, os formuladores de políticas adotaram esse recurso, integrando legalmente abordagens interculturais à saúde reprodutiva e sexual, com o objetivo de estimular maior participação de mulheres indígenas no desenvolvimento sustentável da saúde. Essa estratégia pode contribuir para lidar com a crença de algumas mulheres indígenas de que práticas culturais, tais como a posição vertical no momento do parto, as excluía de serviços de saúde modernos.²¹

Envolvendo homens e outros membros da família

A meta de maior unidade exige a inclusão não apenas de maior número de mulheres, mas também dos homens. Estudos sugerem que os homens percebem uma infinidade de complicações que podem resultar em morte materna, mas mesmo assim nem sempre reconhecem seu próprio papel na prevenção dessas mortes. São necessárias pesquisas mais extensas sobre o papel do homem na sobrevivência e na saúde da mãe e da criança, uma vez que os estudos disponíveis atualmente focalizam o aspecto de provimento econômico, deixando em segundo plano a prevenção de doenças, os cuidados, a nutrição e outros fatores determinantes da saúde.²²

Assim como o pai e a mãe, outros membros da família também podem ser mobilizados. Em muitas sociedades nas quais os membros da família ampliada vivem na mesma vizinhança, parentes por afinidade e parentes mais velhos têm influência sobre as tomadas de decisão referentes aos cuidados com a saúde. Em Mali, por exemplo, o envolvimento das avós na educação nas comunidades levou ao aumento da consciência com relação à boa nutrição de mães e bebês e aos efeitos prejudiciais do trabalho pesado para as mães. Da mesma forma, resultou em maior envolvimento dos pais nos cuidados com suas parceiras e seus filhos recém-nascidos. O programa também melhorou as relações entre as mulheres e suas sogras, reduzindo sentimentos de vergonha e desconfiança que geravam o distanciamento entre elas.²³

Quarta etapa: Garantindo financiamento eqüitativo e sustentável

O financiamento do atendimento de saúde de qualidade constitui um desafio global, que se coloca tanto para países industrializados como para países em desenvolvimento. Embora não haja valores de referência estabelecidos internacionalmente para gastos totais per capita, a iniciativa Contagem Regressiva para 2015 estimou que valores inferiores a US$45 per capita seriam insuficientes para garantir serviços básicos de saúde de qualidade. Entre os 68 países prioritários com relação ao atendimento de saúde para mães, recém-nascidos e crianças identificados pela iniciativa Contagem Regressiva para 2015, 21 gastam menos de US$45 per capita.²⁴

Os gastos públicos com saúde podem ser um fator fundamental na determinação da capacidade dos sistemas de saúde. Países com baixas taxas de gastos per capita podem estar associados a condições de saúde precárias, deficiência na formação de equipes e investimentos insuficientes em infra-estrutura e logística na prestação de serviços de saúde.²⁵ Dados da Organização Pan-americana da Saúde demonstraram que, em 2004, a média de gastos com saúde pública foi de apenas 2,6% do Produto Interno Bruto nos países de baixa e média renda como um todo, contrastando fortemente com os 7% do PIB gastos por países de alta renda. A Ásia Meridional registrou uma das taxas mais baixas – apenas 1,1% do PIB. Embora a África ao sul do Saara gaste um pouco mais do que essa proporção de seu PIB com atendimento da saúde (em 2004, 2,4%), apenas alguns países dessa região vêm cumprindo o compromisso assumido na Declaração de Abuja, de 2001, de alocar 15% de seu orçamento nacional para gastos com atendimento da saúde.²⁶

Em meio a países e doadores, existe o reconhecimento crescente da importância central da prestação do atendimento à saúde materna e neonatal para o desenvolvimento social e econômico eqüitativo. Mesmo em áreas de baixos níveis de recursos, muitos governos vêm explorando diferentes estratégias para ajudar as famílias a administrar os custos do atendimento de rotina e de casos de emergências obstétricas e neonatais. São diversas as opções, entre elas a redução ou a eliminação de encargos diretos para o usuário; implementação de iniciativas de proteção social, tais como transferências monetárias e vales, vinculadas ou não a condições estabelecidas; e introdução de seguro de saúde no nível nacional ou da comunidade, ou ainda subsídio ao provimento privado de atendimento de saúde para famílias pobres.²⁷

Encargos diretos para o usuário

Uma área fundamental do debate sobre o financiamento da saúde são os encargos diretos para o usuário, que constituem um obstáculo importante ao acesso a serviços de saúde, especialmente para pessoas pobres. A remoção das taxas impostas ao usuário tem o potencial de melhorar o acesso aos serviços de saúde, principalmente para os pobres. Diversos países no mundo em desenvolvimento já aboliram alguns dos encargos diretos ou estão em processo de eliminá-los – o que, com freqüência, vem resultando em aumentos animadores no acesso aos serviços de saúde. Entre esses países estão Burundi, no Leste da África (ver Destaque) e Gana, na África Ocidental. O mesmo ocorre também em determinados distritos do Nepal.²⁸

Ainda não foi feita nenhuma avaliação sistemática da remoção das taxas impostas ao usuário através dos países em desenvolvimento. Indícios preliminares sugerem que, nos países nos quais a eliminação das taxas não contou com o apoio de outras medidas baseadas em políticas – como aumento dos orçamentos nacionais para a área do atendimento à saúde ou planejamento cuidadoso e estratégias específicas para a implementação –, verificou-se uma tendência de agravamento dos problemas enfrentados pelos sistemas de saúde, ao lado de queda de desempenho. No entanto, nos países em que a remoção das taxas foi planejada e administrada de maneira cuidadosa, há indícios de aumento na utilização dos serviços e de que os maiores ganhos talvez tenham beneficiado os pobres, embora não tenha sido reduzida a incidência de gastos catastróficos para essa faixa da população.²⁹

As experiências de Uganda e da África Meridional sugerem que, para que a eliminação das taxas seja eficaz, é preciso que faça parte de um pacote de reformas mais amplo, que inclui aumento dos orçamentos, para compensar a perda de receita, manter a qualidade e atender ao aumento da demanda. Essa medida requer também comunicação clara e ampla adesão dos interessados na área da saúde, acompanhamento cuidadoso, para garantir que as taxas oficiais não venham a ser substituídas por taxas informais, e gerenciamento adequado dos mecanismos alternativos de financiamento que substituem as taxas do usuário.³⁰

É importante enfatizar que as taxas do usuário não constituem o único obstáculo enfrentado pelos pobres. Outras barreiras incluem taxas informais; o custo de medicamentos, exames laboratoriais e radiológicos não realizados nos centros de saúde públicos; deslocamento, alimentação e acomodação; e encargos em centros de saúde privados. De maneira geral, esses custos representam uma proporção importante dos custos totais que as famílias enfrentam e que afetam os pobres de maneira desproporcional.³¹

Além disso, diversos obstáculos relacionados a qualidade, a informação e a aspectos culturais também devem ser superados para que os pobres tenham acesso a serviços de saúde adequados. As evidências sugerem que os pobres são desproporcionalmente afetados por esses obstáculos, cuja natureza não está ligada a custos.

Embora as taxas de usuário sejam apenas um dos obstáculos impostos aos pobres, constituem uma das áreas sobre as quais a ação de políticas públicas pode produzir efeitos mais facilmente. Como mostrou a experiência recente de Uganda, o processo de política de eliminação de taxas pode ter um efeito catalisador para que o governo resolva outras questões, tais como a aquisição e o suprimento de medicamentos, a alocação do orçamento ou a gestão financeira, que impõem outras restrições aos progressos nessa área.³²

É evidente que a eliminação das taxas do usuário não é tarefa simples. Os países que avançam nessa direção precisam de apoio para o planejamento e a implementação desse tipo de política, e devem associar a remoção de encargos diretos cobrados do usuário a medidas mais amplas para fortalecer os sistemas de saúde.

É importante observar que o contexto para a eliminação de taxas do usuário é crítico, e que não há uma política única que atenda às necessidades de qualquer país. Para orientar as decisões quanto aos procedimentos mais adequados, será necessário analisar cuidadosamente a situação específica de cada país, as implicações quanto à eqüidade das alternativas de financiamento e às estratégias de implementação, assim como as diferentes barreiras ao acesso, de ordem financeira ou não.

Seguro e transferências monetárias

Esquemas de seguro nacional de saúde, como o da Bolívia, que cobre o atendimento de saúde materna e infantil, podem melhorar o acesso das mulheres mais pobres a cuidados no período pré-natal e no momento do parto.³³ No entanto, é difícil difundir essa forma de financiamento em países nos quais a oferta de emprego no setor formal é limitada, cuja população tem baixa renda, onde as famílias são dispersas e que dispõem apenas de uma infra-estrutura mínima.

Esquemas de seguro de saúde comunitário, que operam de maneira mais informal e em menor escala do que esquemas de seguro social, geraram um aumento de 45% nas taxas de parto institucional em Ruanda, e de 12% em Gâmbia.³⁴ Em um distrito urbano de Burquina Fasso, um esquema de compartilhamento de custos aumentou o número de encaminhamentos para centros de referência de 84 para 683 em um ano.³⁵ No entanto, pode ser difícil expandir esses esquemas para conseguir maior cobertura, e eles precisam do apoio do governo ou de doadores, uma vez que não são auto-financiados e dependem da mobilização efetiva da comunidade.

Esquemas de vales e de transferências monetárias condicionadas vêm sendo realizados para gerar demanda por serviços específicos em meio às populações pobres. No México e em Honduras, transferências monetárias aumentaram o atendimento pré-natal de mulheres mais pobres durante o primeiro trimestre da gravidez (8% e de 15% a 20%, respectivamente).³⁶ A Índia forneceu incentivos financeiros para a realização de partos em centros de saúde, em distritos prioritários, para mulheres de grupos marginalizados. Embora essas iniciativas tenham ampliado o acesso aos serviços de saúde, melhorias reais nas condições da saúde materna somente ocorrerão se acompanhadas pelo aprimoramento da qualidade dos serviços. É preciso que haja acompanhamento e avaliação contínuos desses novos tipos de financiamento para orientar os formuladores de políticas na elaboração e na adequação de novos programas.

Provedores do setor privado

O setor privado tornou-se um importante provedor de serviços de saúde, especialmente na Ásia, mas a base de evidências para avaliar sua eficácia ainda é limitada, uma vez que a maioria das avaliações mede mudanças de curto prazo no comportamento do provedor, e não os resultados para as condições de saúde ou os impactos para os beneficiários. O setor privado é heterogêneo por natureza e envolve diversos provedores, inclusive curandeiros e atendentes de parto tradicionais, hospitais ligados a igrejas, spas e entidades empresariais globais, que podem operar sem qualquer regulamentação e supervisão. Em muitos países de baixa renda, os provedores privados trabalham em ambientes em que os controles formais de regulamentação são frágeis – seja na forma de associações profissionais, seja na aplicação das leis ou na tributação pelo governo.³⁷

É urgentemente necessário que seja dedicada atenção aos novos sistemas de saúde que misturam atendimento público e privado, uma vez que perfis de financiamento não eqüitativos e a natureza não regulamentada do setor privado podem afetar o compromisso do governo com relação aos serviços de saúde, a confiança do público e as disparidades socioeconômicas. Constatações de estudos sobre serviços privados realizados na Índia, na Indonésia e no México mostram as dificuldades para a avaliação da qualidade do atendimento nos setores público e privado, e a importância de levar em consideração o contexto nacional antes de tirar conclusões definitivas sobre qualquer um desses setores.³⁸ Os governos enfrentam o desafio de aprimorar a regulamentação para os provedores privados de serviços de saúde, utilizando diretrizes internacionais para desenvolver políticas nacionais que estabeleçam padrões mínimos para esses serviços e para o atendimento pré-natal, para o gerenciamento de casos de HIV e aids, taxas aceitáveis de partos por cesariana e outras questões críticas no atendimento à saúde materna e neonatal.

Quinta etapa: Fortalecendo a infra-estrutura, o transporte, a logística, o suprimento e o processo de encaminhamento

O fortalecimento dos sistemas de saúde para o atendimento materno e neonatal demanda investimento em setores que apóiam os serviços básicos de maternidade e de cuidados básicos de saúde. Além do aprimoramento dos sistemas de informação, são condições imperativas a expansão dos recursos humanos, a promoção da mobilização social e o estabelecimento de financiamento eqüitativo, assim como o desenvolvimento da infra-estrutura, dos processos de suprimento, de logística, de transporte e de encaminhamento para centros de referência. É urgentemente necessário maior investimento na expansão das instalações dedicadas ao atendimento da saúde, especialmente em países de baixa renda. As estimativas mais recentes da OMS indicam que, nos países de baixa renda, existem apenas dez leitos hospitalares para cada 10 mil pessoas, em comparação com uma proporção quase seis vezes maior nos países de mais alta renda.³⁹

Nos locais onde há instalações de saúde, os governos e outras agências responsáveis pela supervisão devem garantir que os centros de saúde operem e sejam mantidos adequadamente. Em Uganda, onde foram registradas quedas nas taxas de mortalidade materna, uma inspeção nas instalações de atendimento obstétrico de emergência revelou que, em 54 dos 56 distritos distribuídos pelo país, mais de 97% das instalações que deveriam prestar serviços de atendimento de emergência básico não apresentavam condições para esse atendimento. Entre as principais deficiências estavam falta de água corrente, de eletricidade e de salas de cirurgia em funcionamento.⁴⁰ É preciso que outras inspeções sejam realizadas com urgência, para garantir que as instalações existentes sejam recuperadas e que novas instalações sejam executadas de maneira sustentável. O financiamento de suprimentos médicos, incluindo medicamentos essenciais, é igualmente prioritário. A lista de medicamentos essenciais para a saúde reprodutiva, elaborada pelo grupo interagências da ONU, é um guia útil para o provimento de um número mínimo de medicamentos eficazes e econômicos que devem estar disponíveis.⁴¹

Os planos para o desenvolvimento de infra-estrutura devem levar em consideração os melhores meios para aprimorar os sistemas de transporte, para facilitar o acesso de mulheres e crianças ao atendimento de emergência em centros de saúde, e para viabilizar o trabalho de equipes móveis de saúde. Programas realizados na Índia (ver Destaque) e na área rural do Nepal apresentam exemplos de como oferecer incentivos para o financiamento do transporte de mulheres grávidas.⁴²

A melhoria da infra-estrutura de transporte também contribuirá para o fortalecimento do processo de encaminhamento para centros de referência, que ainda é um elemento negligenciado e insuficientemente pesquisado em meio aos serviços de atendimento materno e neonatal de emergência, e dos sistemas de saúde em geral – embora seja com freqüência um aspecto crucial para a sobrevivência da mãe e do recém-nascido.

A redução do tempo entre o encaminhamento e a chegada da mãe ao hospital de referência é freqüentemente uma condição crítica para sua sobrevivência. Em um estudo realizado em áreas rurais na região oeste de Maharashtra, na Índia, a distância até instalações de atendimento geral de saúde era de 3 km para mulheres que morreram devido a complicações, e de 2,5 km para mulheres que sobreviveram a complicações semelhantes. No entanto, a distância até centros de saúde para o tratamento adequado de complicações no momento do parto era de 63,5 km para mulheres que morreram, e de 39,3 km para mulheres que sobreviveram. Um estudo realizado em Karnataka, na Índia, mostrou que o encaminhamento de mulheres para atendimento obstétrico de emergência era resultado de muitas tentativas de conseguir cuidados eficazes em diversos centros de saúde públicos que prestavam atendimento precário e em provedores informais e privados – tentativas ocasionais e freqüentemente inúteis. Embora redes informais envolvam provedores privados, os serviços governamentais não dispõem de mecanismos de feedback ou de aprendizagem para o encaminhamento a hospitais de referência.⁴³

Para que sejam mais produtivos e eficazes, os sistemas de referência devem garantir, no mínimo: comunicação entre os centros de atendimento, para a preparação para a recepção de casos urgentes; transporte e estabilização clínica do paciente; acompanhamento durante a transferência; acompanhamento de cada caso; e capacidade para deslocar atendimento para o local onde está o paciente, caso sua remoção envolva riscos elevados. De maneira mais geral, os sistemas de referência devem avaliar as necessidades da população e a capacidade dos sistemas de saúde; estimular a colaboração ativa entre os níveis de referência e através dos setores; formalizar providências de comunicação e transporte; desenvolver protocolos para encaminhamento e recepção; garantir a responsabilização pelo desempenho do provedor e pela supervisão de apoio; garantir proteção com relação a custos financeiros; e desenvolver indicadores para o acompanhamento da eficácia.

Sexta etapa: Melhorando a qualidade dos cuidados

As definições de atendimento materno e neonatal de qualidade foram ampliadas, partindo de um conceito exclusivo de resultados biomédicos para uma abordagem mais inclusiva, que também leva em consideração os direitos e a satisfação do paciente, padrões, eqüidade, assim como as responsabilidades e os direitos das instituições e dos agentes de saúde. Um atendimento de boa qualidade fornece um nível mínimo de cuidados a todas as mulheres durante a gravidez e no momento do parto, e aos bebês recém-nascidos, além de ter condições para prestar serviços de emergência ou mais especializados a todos que deles necessitem. Esse atendimento deve buscar os melhores resultados médicos possíveis; deve garantir a satisfação dos provedores, dos pacientes e das famílias; deve manter bom desempenho administrativo e financeiro; e deve desenvolver os serviços existentes, de para elevar o padrão dos cuidados oferecidos a todas as mulheres.⁴⁴

Enquanto os sistemas de saúde existentes nos países industrializados e de renda média talvez precisem ser aprimorados para fornecer serviços de maternidade e de atendimento neonatal mais acessíveis e de melhor qualidade, os sistemas de saúde em implementação podem introduzir mecanismos de atendimento de boa qualidade em programas novos. Na Costa do Marfim, por exemplo, foi lançado, em 2000, um programa nacional para integrar a prevenção de transmissão de HIV da mãe para a criança aos serviços de saúde materna já existentes. Um estudo recente mostrou que, de maneira geral, o programa melhorou a qualidade dos cuidados em muitas áreas, inclusive com relação à administração de oxitocina na terceira etapa do trabalho de parto e o exame de útero no pós-parto.⁴⁵ Esses programas oferecem novas oportunidades de capacitação para as equipes e maior investimento em suas próprias responsabilidades, assim como oportunidades essenciais para a preservação da vida das pacientes.

Em países tão diversos como Mali, Peru e Vietnã, várias organizações salientaram a necessidade da prestação de cuidados obstétricos de emergência, empenhando-se em melhorar a qualidade das medidas de atendimento. A partir da implantação do atendimento obstétrico de emergência, essas medidas melhoraram e simplificaram os mecanismos de relatório e acompanhamento, desenvolveram protocolos e padrões em moldes inclusivos e participativos, e promoveram aumento de competência por meio de capacitação por especialidades e supervisão de apoio contínua. O aprimoramento das equipes foi viabilizado graças a melhores recursos de comunicação dos sistemas de referência. As preocupações e os direitos das mulheres foram considerados, foram estabelecidas parcerias com a comunidade, e foi conferido maior poder aos provedores para que aplicassem inovações que contribuíssem para a solução dos problemas.⁴⁶

Para que tais medidas tenham sucesso, precisam contar com apoio administrativo de nível sênior, e devem ser apropriadas pelos provedores. Avaliações realizadas pelo Health Workers for Change constataram que, embora tenham sido realizadas mudanças no nível local, elas não contaram necessariamente com o apoio concomitante de políticas produzidas em nível mais alto.⁴⁷ Problemas que demandam níveis mais elevados de responsabilização administrativa ou alterações nas políticas – licença e transferência de equipes, critérios de financiamento para equipes, formatos de relatórios, disponibilidade de insumos críticos, como sangue – podem limitar o efeito da qualidade local de processos de atendimento sobre as condições da saúde materna. Agentes de saúde efetivamente não podem promover mudanças nem ser responsabilizados pela ausência de mudanças se seu ambiente de trabalho não conta com o apoio de administradores da saúde e dos líderes eleitos que conduzem suas atividades.

Desenvolvendo sistemas de saúde: A necessidade de ações colaborativas

Os elementos essenciais para o desenvolvimento dos sistemas de saúde – fortalecimento da base de evidências, expansão e melhoria da força de trabalho na área da saúde, desenvolvimento e ampliação da infra-estrutura e da logística, provimento de soluções de financiamento eqüitativas, e estímulo à demanda por atendimento de qualidade por meio da mobilização social – vêm sendo aceitos progressivamente por governos nacionais e locais e por agências internacionais.

Além disso, existe um consenso crescente com relação aos benefícios de aumentar o número de pacotes integrados de serviços essenciais e de alavancar as parcerias comunitárias para o provimento de atendimento para a mãe e o recém-nascido. Por fim, como afirmam os relatórios de 2008 e de 2009, existe também um compromisso de criar um ambiente de apoio à sobrevivência e à saúde materna, neonatal e infantil, que respeite e promova os direitos da mulher e da criança.

Traduzir a promessa em ações objetivas demandará mais do que palavras contundentes ou compromissos firmes. Resultados concretos exigem a ação coordenada de governos nacionais, da comunidade internacional que atua em favor do desenvolvimento, das organizações da sociedade civil, do setor privado, das próprias famílias e de suas comunidades, que deverão assumir a responsabilidade de melhorar as condições de saúde das mães e dos recém-nascidos, como um barômetro que aferirá o respeito nacional e internacional pelos direitos humanos e o compromisso com relação aos progressos humanos. O Capítulo 5 analisa algumas das parcerias que vêm realizando progressos, e sugere formas que permitirão que essas ações colaborativas avancem ao longo dos próximos anos.