Capítulo 3

Um continuum de cuidados eficaz presta serviços essenciais para mães e crianças em momentos críticos da adolescência, antes da gravidez, durante a gravidez, no momento do parto e nos períodos pós-natal e neonatal, e em locais convenientes para a família e a comunidade, por meio de intervenções ampliadas para o atendimento externo e ambulatorial, e em centros de saúde que ofereçam fácil acesso para as mães e as crianças. No entanto, talvez mais vital para a redução da mortalidade materna e neonatal sejam a qualidade do atendimento pré-natal, partos assistidos por pessoal de saúde especializado e atendimento pós-natal para as mães e os recém-nascidos. Garantir que cuidados para emergências obstétricas e neonatais estejam disponíveis para resolver complicações no momento do parto pode salvar muitas vidas que atualmente são perdidas durante o nascimento e o período imediatamente após o nascimento. O Capítulo 3 do relatório Situação Mundial da Infância 2009 analisa os serviços essenciais que sustentam o continuum de cuidados e de que maneira essas intervenções podem ser ampliadas e aprimoradas

O continuum de cuidados: Prestação de serviços em momentos críticos

A cada estágio da vida, do nascimento à velhice, há demandas de saúde cruciais. Os serviços destinados a atender às necessidades inter-relacionadas de mães e recém-nascidos exigem altos níveis de continuidade e integração – características nem sempre evidenciadas em políticas, programas e parcerias nacionais e internacionais voltadas à saúde que buscam melhorar a saúde materna e neonatal.

O continuum da estrutura de cuidados procura transcender a ênfase tradicional em intervenções isoladas, relacionadas a enfermidades específicas. Defende um modelo de cuidados primários de saúde que engloba todos os estágios de saúde da mãe, do recém-nascido e da criança. No entanto, o sucesso dessa estrutura depende da prestação de serviços essenciais e da implementação de práticas aprimoradas em momentos fundamentais do ciclo de vida, ligando mães, recém-nascidos e suas famílias e comunidades a serviços básicos de saúde e de maternidade de boa qualidade.¹

O Capítulo 3 descreve os serviços essenciais necessários para garantir um continuum de cuidados maternos e neonatais, incluindo melhor nutrição; água limpa, instalações e práticas de saneamento e higiene; prevenção e tratamento de doenças; serviços de saúde reprodutiva de qualidade; atendimento pré-natal adequado; assistência especializada no momento do parto; atendimento obstétrico e neonatal de emergência, básico e abrangente; atendimento pós-natal; atendimento neonatal; e Gestão Integrada de Doenças Neonatais e Infantis.

Este capítulo examina também, resumidamente, os locais de prestação de serviços de saúde: nos níveis familiar e comunitário, serviços ampliados para atendimento externo e serviços ambulatoriais, e atendimento baseado em centros de saúde.

Serviços de saúde reprodutiva de qualidade

Embora inicialmente os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) não tenham incluído metas relacionadas à saúde reprodutiva, o Encontro de Cúpula realizado em setembro de 2005 decidiu adotar como meta o acesso universal à saúde reprodutiva até 2015. Subseqüentemente, uma nova estrutura de ODM foi adotada, e as metas revisadas em janeiro de 2008 incluem uma meta de saúde reprodutiva (ver detalhes da nova meta e dos novos indicadores no Destaque).

A nova meta reflete, em parte, um consenso cada vez maior quanto à necessidade de melhorar a saúde reprodutiva. Outra meta é conter a incidência crescente de infecções do trato reprodutivo e de doenças sexualmente transmissíveis, inclusive HIV. A Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou o sexo inseguro como o segundo fator de risco mais importante relacionado a morte e incapacitação nos países mais pobres, e o nono mais importante nos países desenvolvidos.² Cerca de 50% das novas infecções por HIV ocorrem entre jovens, principalmente mulheres – na África ao sul do Saara, o número de mulheres infectadas com HIV é cerca de duas vezes maior do que de homens.³

Nutrição adequada para mulheres, incluindo maior consumo de alimentos e suplementação com micronutrientes, é uma condição crítica para a saúde e a sobrevivência das mães e dos recém-nascidos.

A criação de capacidade em saúde reprodutiva em nível nacional requer a identificação de problemas, o estabelecimento de prioridades e a formulação de estratégias com participação de todos os envolvidos. A OMS identificou cinco prioridades fundamentais ligadas a serviços de saúde reprodutiva: fortalecimento da capacidade dos sistemas de saúde; aprimoramento das informações para o estabelecimento de prioridades; mobilização de vontade política; criação de estruturas legais e marcos regulatórios de apoio; e fortalecimento do acompanhamento, da avaliação e da responsabilização.⁴

Melhorando a nutrição de mães e recém-nascidos

A nutrição adequada de meninas adolescentes e gestantes é uma condição crítica para a saúde e as perspectivas de sobrevivência materna e neonatal. A subnutrição de mães jovens aumenta os riscos de saúde tanto para elas como para seus bebês. Um índice baixo de massa corporal (inferior a 18,5 kg/m2) para gestantes aumenta o risco de morte materna e neonatal; o mesmo ocorre quando uma gestante sofre de retardo de crescimento. A massa corporal reduzida pode restringir o crescimento do feto, o que é um fator de risco para condições neonatais, como baixo peso ao nascer.⁵

Os programas destinados à promoção da saúde materna focalizam cada vez mais a melhoria da nutrição das meninas e das mulheres durante todo o ciclo de vida. Ao lado de maior consumo de alimentos, preconiza-se a administração de suplementos de ácido fólico e ferro durante a gravidez e mesmo anteriormente, bem como de suplementos de vitamina A durante o período pós-parto. Além disso, uma dieta variada, o uso de sal iodado e a eliminação de vermes são intervenções de importância fundamental para reforçar a condição nutricional de gestantes e mães.

A suplementação com ácido fólico mostrou-se eficaz na prevenção de deficiências do tubo neural e, de modo geral, programas de atendimento pré-natal devem fornecer também outros micronutrientes, como o zinco. Existem ligações comprovadas entre deficiência de zinco e deficiências de crescimento, diarréia e malária.⁶

Conquistar a confiança de gestantes por meio de tais programas de suplementação de micronutrientes pode ser um modo útil de incentivá-las a participar de maneira continuada de outras formas de atendimento profissional pré-natal. O uso cada vez maior de clínicas e hospitais também ajudará a coletar dados sobre a saúde de gestantes e mães, particularmente escassos nas regiões menos desenvolvidas e nos países e comunidades mais pobres.

A redução da incidência de infecções e a prevenção e o tratamento de HIV e malária são ações vitais para melhorar as condições da saúde materna e neonatal.

Enfrentando doenças infecciosas, HIV e malária

Como foi enfatizado no Capítulo 1, as infecções graves estão entre as principais causas diretas de morte materna e neonatal. São responsáveis por cerca de 36% dos óbitos de recém-nascidos registrados em 2000, o último ano para o qual existem estimativas consistentes com relação a causas de morte. Portanto, a redução da incidência de condições infecciosas, tais como sépsis/pneumonia, tétano e infecções sexualmente transmissíveis, assim como a prevenção e o tratamento de HIV e malária são fundamentais para a melhoria da saúde materna e neonatal (Sobre eliminação do tétano materno e neonatal, ver Destaque).

Prevenir a infecção por HIV em mulheres em idade reprodutiva e tratar as gestantes infectadas com as combinações de medicamentos disponíveis são ações que podem reduzir sensivelmente a transmissão do vírus para as crianças. Para impedir a infecção, é fundamental aumentar o nível de informações abrangentes sobre HIV entre jovens de ambos os sexos na faixa etária de 15 a 24 anos. Em 14 dos 17 países que dispõem de dados suficientes, observou-se um declíno das taxas de prevalência de HIV entre gestantes entre 15 e 24 anos de idade a partir de 2000/2001.⁷ Essa evolução positiva é animadora, mas muito ainda precisa ser feito no sentido de intensificar as atividades de prevenção de HIV e enfrentar os fatores sociais, econômicos e políticos que impulsionam a epidemia de aids.

Em consonância com o novo foco dos ODM em saúde reprodutiva, os programas voltados à melhoria da sobrevivência materna devem incluir intervenções no sentido de ajudar a reduzir a incidência de doenças sexualmente transmissíveis e oferecer tratamento para as mesmas.

Em áreas endêmicas de malária, a distribuição para as mulheres grávidas de mosquiteiros tratados com inseticida pode reduzir a incidência da infecção de malária, melhorando as condições de saúde tanto da gestante como do feto. Para prevenir e tratar essa doença, vem sendo utilizado um tratamento preventivo, aplicado de maneira intermitente durante a gestação. Esse tratamento consiste na administração de uma dose única de um medicamento antimalárico composto, no mínimo duas vezes durante a gestação, independentemente de a gestante apresentar ou não a doença. Embora seja considerado eficaz, esse tratamento ainda tem cobertura limitada em áreas endêmicas de malária.⁸

Expandindo o atendimento pré-natal

É possível evitar, detectar ou tratar a maior parte dos problemas de saúde das gestantes por meio de consultas no período pré-natal. O atendimento pré-natal permite atingir gestantes com intervenções múltiplas, que podem ser vitais para o bem-estar da mãe e do bebê. Os suplementos nutricionais de proteínas, ácido fólico e ferro fornecidos por profissionais de saúde especializados ou por agentes de saúde comunitários podem ter efeitos benéficos, reduzindo a probabilidade de subnutrição e anemia da mãe e de baixo peso do recém-nascido.

O UNICEF e a OMS recomendam no mínimo quatro visitas de atendimento pré-natal. Essas visitas ajudam a fornecer serviços essenciais às gestantes, incluindo medidas para identificação e tratamento de malária e anemia; imunização antitetânica; gestão de infecções sexualmente transmissíveis e terapia anti-retroviral para gestantes HIV positivo; e fornecimento de informações essenciais às gestantes sobre riscos na gestação e no parto. Devido à limitação de dados, e uma vez que a oferta desses cuidados em muitos países é sensivelmente inferior ao mínimo recomendado pelo grupo interagências da ONU, a maior parte dos dados diz respeito a mulheres que receberam pelo menos uma visita de atendimento pré-natal.⁹

No mundo em desenvolvimento como um todo, 75% das gestantes recebem pelo menos uma vez atendimento pré-natal prestado por profissionais de saúde especializados, embora as pesquisas domiciliares que registram esses dados não forneçam indicações quanto à qualidade dos cuidados ou da informação transmitida.

Em três regiões – América Latina e Caribe, Europa Central/Oriental e Comunidade de Estados Independentes, Leste da Ásia e Pacífico –, cerca de nove entre dez gestantes recebem visitas de atendimento pré-natal pelo menos uma vez. Essas porcentagens são bem inferiores no Oriente Médio e no Norte da África, na África ao sul do Saara (72% em ambas as regiões) e na Ásia Meridional (68%).

No entanto, mesmo com a cobertura relativamente baixa encontrada nessas regiões, o atendimento pré-natal representa uma oportunidade significativa de levar intervenções essenciais a uma grande proporção de gestantes.¹⁰

A oferta de pacotes de intervenções essenciais, incluindo aquelas que já despertam forte interesse – como mosquiteiros tratados com inseticida –, pode vir a reforçar a demanda por atendimento pré-natal e a utilização desse serviço. Pode também incentivar as mulheres a buscar atendimento em clínicas e a participar de eventos externos de atendimento pré-natal desde o início da gravidez.

Garantindo atendimento especializado no momento do parto

O parto pode ser um momento de risco, não apenas para o bebê, mas também para a mãe. Três quartos dos óbitos maternos resultam de complicações ocorridas durante o parto ou no período imediatamente após o nascimento. Essas complicações incluem: hemorragia (25% dos óbitos maternos); infecções (15%); complicações decorrentes de aborto (13%); eclâmpsia ou distúrbios hipertensivos (12%); e trabalho de parto obstruído (8%).¹¹

É possível reduzir as mortes maternas causadas por complicações do parto com o aumento do número de partos assistidos por profissionais da saúde especializados – um médico, uma enfermeira ou uma parteira capacitada. O pessoal de saúde capacitado deve estar habilitado não só a dar assistência em um parto normal ou com complicações moderadas, mas também a reconhecer a ocorrência de complicações mais sérias, que exigem atendimento de emergência mais especializado. Entretanto, mesmo profissionais especializados na área da saúde precisam ter acesso a medicamentos, materiais e equipamentos essenciais para proporcionar cuidados adequados – particularmente diante da ocorrência de complicações como hemorragia, sépsis e parto obstruído. É preciso também que tenham as habilidades e o discernimento necessários para reconhecer complicações graves e proceder a um encaminhamento adequado.

Na última década, o número de partos assistidos por pessoal especializado aumentou sensivelmente nos países em desenvolvimento. A exceção notável é a África ao sul do Saara. No período entre 2000 e 2007, 61% do número total de partos ocorridos nos países em desenvolvimento foram assistidos por agentes de saúde especializados. A melhoria foi particularmente marcante no Oriente Médio e Norte da África, onde a cobertura foi ampliada de 55%, em 1995, para 81%, em 2000-2007. As duas regiões com os níveis mais baixos de partos com assistência habilitada – África ao sul do Saara (45%) e Ásia Meridional (41%) são também as regiões de maior incidência de mortalidade materna.¹²

Do número total de partos em todo o mundo realizados sem assistência de agentes especializados, 25% ocorrem na Índia – um dos dez países que, em conjunto, respondem por dois terços dos partos realizados sem essa assistência. Atualmente, a Índia procura resolver esse problema oferecendo incentivos financeiros ao atendimento baseado em centros de saúde.¹³ (Sobre integração de cuidados maternos e neonatais na Índia, ver Destaque).

No mundo todo, a probabilidade de atendimento por pessoal especializado no momento do parto é duas vezes maior em áreas urbanas do que em áreas rurais. Na África Central e Ocidental, onde as disparidades são mais acentuadas, essa probabilidade é duas vezes e meia maior. As disparidades em função de situação econômica também são notáveis: para o mundo em desenvolvimento como um todo, a probabilidade de mulheres de famílias mais pobres serem assistidas no momento do parto por profissionais de saúde especializados representa cerca de 50% da probabilidade no caso de famílias mais abastadas.¹⁴ (Ver uma discussão mais ampla sobre disparidades no acesso aos serviços de maternidade no Destaque).

A OMS fez diversas recomendações para reduzir sangramento ou hemorragia no período pós-parto – uma das principais causas de morte materno. As causas mais comuns de sangramento pós-parto são a insuficiência de contração uterina, lacerações do trato genital e retenção do tecido placentário. O método de intervenção mais amplamente aceito é a manipulação ativa do terceiro estágio do trabalho de parto, que se segue à liberação completa do recém-nascido e dura até a liberação completa da placenta. A manipulação ativa envolve a administração de um uterotônico para facilitar as contrações para liberação da placenta e pinçamento, corte e tração do cordão umbilical.

A OMS recomenda que a manipulação ativa seja feita para todas as parturientes por profissionais de saúde qualificados, mas a recomendação não se aplica a pessoas não habilitadas. A organização determinou que sejam realizados estudos adicionais sobre os momentos mais adequados para pinçar o cordão e os medicamentos que poderiam eventualmente ser administrados por pessoas não especializadas.

Outros riscos relacionados ao parto podem também ser tratados com atendimento especializado. A Organização Mundial da Saúde recomenda que uma mulher com eclâmpsia ou pré-eclâmpsia seja hospitalizada nos dias que antecedem o parto, para receber tratamento com sulfato de magnésio. A maioria das infecções pode ser tratada com antibióticos. Algumas infecções, como o tétano, podem facilmente ser evitadas mediante programas de imunização e práticas de assepsia do cordão umbilical.¹⁵ (Ver Destaque).

Provendo cuidados obstétricos e neonatais de emergência

Cuidados em tempo hábil em uma instituição médica muitas vezes são necessários para salvar a vida de uma mulher que apresenta complicações de parto.

A qualidade dos cuidados dispensados pelo centro de saúde é um elemento crítico: para proporcionar assistência adequada, um centro de saúde deve dispor de medicamentos, materiais, equipamentos e pessoal adequados. Além disso, deve ter condições para executar procedimentos que podem salvar vidas, como cirurgias cesarianas, transfusões de sangue e ressuscitação do recém-nascido.

Nos países em desenvolvimento, os dados sobre cuidados obstétricos de emergência freqüentemente são escassos. Estudos mostram que a necessidade de cuidados obstétricos de emergência existe em cerca de 15% dos partos, e uma cirurgia cesariana pode ser necessária em de 5% a 15% dos nascimentos. É evidente que há muitas lacunas importantes em termos de cobertura, especialmente nas áreas rurais da África ao sul do Saara, onde as taxas de parto por cesariana ficam em torno de 2%.¹⁶

Prover atendimento obstétrico e neonatal de emergência e colocar à disposição atendimento pós-natal constituem desafios e oportunidades fundamentais para a melhoria das condições da saúde materna e neonatal.

Entre os fatores que restringem o provimento de serviços obstétricos de emergência incluem-se a distância, os custos diretos para o usuário, os custos de transporte e acomodação, e barreiras cognitivas e culturais. Além disso, a qualidade dos cuidados oferecidos pode ser também um elemento de dissuasão, como revelou um estudo realizado na região Norte da Tanzânia, que mostrou a falta de qualidade dos cuidados nos centros de saúde como a barreira mais importante ao acesso.¹⁷

Colocando o atendimento pós-natal à disposição

A necessidade de uma ênfase muito maior em atendimento pós-natal é evidente – uma intervenção há muito tempo negligenciada em muitos países em desenvolvimento, e que é responsável pela descontinuidade dos cuidados. Uma necessidade urgente diz respeito aos cuidados no período imediatamente posterior ao parto, uma vez que as evidências indicam riscos elevados de mortalidade e morbidade materna nas 48 horas que se seguem ao nascimento. O atendimento pós-natal freqüentemente é crítico para o recém-nascido, particularmente logo após o parto. Aproximadamente 75% das mortes neonatais ocorrem na primeira semana, sendo que em torno de 50% ocorrem nas primeiras 24 horas que se seguem ao nascimento.

Em muitos países em desenvolvimento, é provável que as mães tenham alta nas primeiras 24 horas após o parto ou não contem com o atendimento de profissionais habilitados. As evidências mostram que, mesmo passado o período crítico inicial, os riscos de mortalidade e morbidade materna persistem pelo menos durante 42 dias após o nascimento, podendo mesmo estender-se pelo período de seis meses a um ano. As principais causas de mortalidade pós-parto são sangramento grave, infecções e distúrbios hipertensivos. O tratamento dessas condições exigirá os cuidados especializados e a assistência no momento do parto descritos em seções anteriores deste capítulo.¹⁸

As visitas de rotina são necessárias no período de alto risco imediatamente posterior ao parto, quando quaisquer complicações devem ser prontamente detectadas, com encaminhamento ao atendimento especializado, quando necessário. Mesmo na ausência de complicações, essas visitas possibilitam o fornecimento de informações essenciais e orientação sobre a saúde da mãe e do recém-nascido – especialmente no que diz respeito a cuidados e nutrição de bebês, sinais de risco de doenças, processos de encaminhamento e melhores práticas de higiene.

Os estudos demonstram que o número de mortes neonatais é menor quando ocorrem visitas de saúde à mãe e ao bebê nas primeiras 48 horas que se seguem ao nascimento. Mães HIV positivo e bebês prematuros demandam atenção particular.¹⁹ Bebês com baixo peso ao nascer demandam atenção especial, principalmente com referência ao controle da temperatura. (Ver Destaque).

Mesmo as parturientes que se beneficiam de atendimento pós-parto imediato são freqüentemente negligenciadas nos dias e semanas seguintes. É possível que seu próximo contato com profissionais da saúde venha a ocorrer no final do período de seis semanas, quando o bebê deve receber a primeira rodada de imunizações. As evidências comprovam que a busca por atendimento pós-natal por parte das mães ocorre com menor freqüência do que a busca por atendimento pré-natal ou por assistência ao parto, mesmo na ocorrência de sangramentos pós-parto e condições tais como fístula e prolapso uterino.²⁰

O atendimento pós-natal eficaz requer cuidados e atenção no período pós-parto imediato, além de diversas visitas de acompanhamento. Possibilitar o retorno das mães ao centro de saúde ou oferecer-lhes acompanhamento por meio de atendimento externo nos dias e semanas posteriores ao parto podem ser ações que demandam intensos esforços – é possível que haja custos e dificuldades para a realização do transporte e da visita, ou razões culturais que dificultem o retorno à clínica ou ao hospital. Isso explica por que as visitas de atendimento externo podem desempenhar um papel primordial na manutenção da saúde materna e neonatal, independentemente do local em que o parto aconteceu. (Ver Destaques do Capítulo 3 e do Capítulo 4).

Pouco se sabe a respeito dos efeitos e da extensão da depressão durante a gravidez e o período pós-parto em países em desenvolvimento. Estudos identificaram alguns fatores críticos no início da depressão durante o ano que se segue ao parto: apoio por parte do parceiro e do grupo social, eventos da vida, a experiência de maternidade e o temperamento da criança.

Nos países industrializados, estima-se que cerca de 10% a 15% das mulheres passem por uma depressão durante as semanas e meses que se seguem ao parto; nos países em desenvolvimento, porém, as informações são escassas com relação a esse problema. Alguns estudos de pequena escala realizados no Paquistão e no Vietnã indicam que as mulheres que sofrem de depressão tendem a dar à luz bebês com baixo peso; e pequisas realizadas na Índia sugerem a possibilidade de maior risco de retardo de crescimento em filhos de mulheres que sofrem de depressão.²¹

Práticas saudáveis de cuidados com o recém-nascido

Mais do que tecnologia, a prevenção de mortes neonatais requer atendimento especializado, e demanda sistemas de intervenção flexíveis e responsivos. A situação do sistema de saúde, o contexto social e as práticas locais são tão importantes quanto os riscos epidemiológicos. A saúde neonatal pode ser melhorada, por exemplo, por meio de práticas que não implicam custos elevados, tais como as condições de limpeza no momento do parto e a promoção do aleitamento materno exclusivo o mais cedo possível, e a garantia de que a mãe esteja gozando de boa saúde no momento do parto.

Recentemente, foram obtidos progressos com intervenções simples com boa relação custo/benefício, que exercem impacto positivo sobre a saúde neonatal, incluindo imunização contra tétano, utilização de mosquiteiros tratados com inseticida, para combater a malária, e suplementação com micronutrientes. Um estudo de acompanhamento de intervenções para a sobrevivência materna, neonatal e infantil concluiu que os resultados desse tipo de intervenção preventiva são superiores aos dos cuidados terapêuticos. Os progressos relacionados a ações que focalizam mudanças comportamentais, como aleitamento materno, foram variados.²²

Desde o início da década de 1990, a ênfase em lidar com essas múltiplas ameaças à vida das crianças colocou como prioritária uma abordagem extensiva, transversal, que reconhece que normalmente causas concomitantes contribuem para a manifestação de quaisquer enfermidades. Essa abordagem, introduzida pelo UNICEF e pela Organização Mundial da Saúde, tornou-se conhecida como Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), e trouxe resultados cada vez mais positivos. Mais recentemente, esse modelo integrado foi incorporado continuum de cuidados para a saúde materna, neonatal e infantil.

O continuum de cuidados: Conectando vidas e lugares

Sabe-se hoje que reunir intervenções em pacotes também permite o aumento de sua eficiência e melhor relação custo/benefício. Além disso, quando os serviços são integrados, as pessoas sentem-se mais incentivadas a utilizá-los, e aumenta a oportunidade de estendê-los e ampliar sua cobertura. A meta é desenvolver um sistema de cuidados primários de saúde abrangentes que ofereça intervenções essenciais para mulheres e crianças, e que reforce os laços entre as famílias e as instituições ligadas à saúde, que tanta falta fizeram no passado.

Práticas e comportamentos da família

Quando as crianças adoecem, a primeira intervenção compete inevitavelmente às famílias, especialmente aos pais, parentes próximos e pessoas que tomam conta das crianças. Na maioria das vezes, o diagnóstico inicial de qualquer enfermidade infantil não é feito por um médico ou enfermeiro, e sim pela mãe, que avalia os sintomas, analisa sua gravidade e toma a decisão de providenciar algum tipo de cuidado e tratamento em casa ou de consultar um profissional da saúde. Independentemente de recorrer ou não a um atendimento profissional, também é responsabilidade dos membros da família cuidar das crianças doentes e administrar-lhes os medicamentos ou outros cuidados necessários.

Um processo similar aplica-se freqüentemente, embora em menor grau, às gestantes ou mulheres que tiveram filhos recentemente. A mulher terá sua própria avaliação da gravidade de qualquer problema que se manifeste antes, durante e depois do nascimento, mas as famílias inevitavelmente desempenham um papel importante, principalmente no tocante à decisão de recorrer a um atendimento médico externo, muitas vezes oneroso. Além disso, fatores socioculturais podem determinar a necessidade de permissão dos maridos ou de outros membros da família para buscar atendimento durante a gestação, o parto ou o período pós-parto.

Evidentemente, a competência dos membros da família para opinar sobre questões médicas varia muito, mas nenhum sistema de saúde pode ignorar o papel essencial desempenhado pelas famílias ou por seus integrantes para identificar e lidar com doenças infantis ou maternas. Além disso, embora uma maioria relativa dos nascimentos ocorridos no conjunto dos países em desenvolvimento ocorra em clínicas e hospitais (54%), tanto na África ao sul do Saara como na Ásia Meridional – as regiões com os maiores índices de mortalidade materna e neonatal – mais de 60% das mulheres dão à luz em casa.²³ Mesmo quando os partos são realizados em centros de saúde, as parturientes freqüentemente recebem alta nas primeiras 24 horas que se seguem ao parto, e a responsabilidade principal com relação à supervisão e aos cuidados pós-parto e neonatais recai sobre os membros da família da mãe e do recém-nascido.

Em um nível mais básico, as práticas de nutrição e higiene no ambiente doméstico são determinantes importantes de riscos de saúde enfrentados por mães e recém-nascidos. A nutrição materna inadequada, a falta de condições higiênicas na hora do parto e no cuidado com o umbigo ou cordão umbilical, a inobservância de práticas básicas de higiene – como lavar as mãos com sabão ou cinzas depois de usar latrinas e antes de preparar refeições e de comer – e a poluição do ar dentro da moradia podem aumentar a disseminação de infecções e doenças como o tétano, a diarréia e as infecções respiratórias agudas. Ampliar a conscientização sobre melhores práticas e comportamentos a adotar no ambiente familiar, tais como aleitamento materno exclusivo para recém-nascidos e bebês até 6 meses de idade, pode melhorar consideravelmente a saúde e o bem-estar das famílias.

Mensagens simples relacionadas a práticas básicas de higiene na preparação dos alimentos – como manter os alimentos em recipientes cobertos para protegê-los dos insetos e secar ao sol os panos usados para limpar a louça e as panelas – podem trazer resultados benéficos. Maior conhecimento da família sobre noções básicas de saúde, nutrição e intervenções no meio ambiente e o aumento do poder de decisão das mulheres sobre sua própria saúde, ou sobre a saúde de seus filhos são ações que podem ter forte impacto positivo sobre os efeitos ligados à saúde, tanto para crianças como para gestantes.

Parcerias comunitárias em cuidados primários de saúde

As comunidades têm uma participação vital nos cuidados de saúde e na nutrição de mães, recém-nascidos e crianças. A noção da comunidade como uma pedra angular dos cuidados primários relacionados à saúde foi estabelecida na Declaração de Alma-Ata em 1978, e é evidente que a meta de cuidados de saúde para todos não pode ser atingida sem a participação da comunidade, especialmente nas áreas mais pobres e remotas. É desejável que as comunidades participem ativamente na melhoria de cuidados de saúde, práticas de higiene, nutrição, abastecimento de água e instalações sanitárias. Entretanto, isso não é somente uma ferramenta necessária na ausência de alternativas de custo mais elevado: trata-se de uma via desejável para o aumento do poder e a participação.²⁴

As parcerias comunitárias são especialmente valiosas para o aprimoramento da saúde materna, neonatal e infantil. Há quase tantos tipos diferentes de parcerias quanto de comunidades. Algumas delas são pequenas e locais; outras fazem parte de uma rede de âmbito nacional. Algumas são inteiramente voluntárias, enquanto outras envolvem algum tipo de remuneração. Algumas funcionam de maneira independente com relação ao sistema de saúde do país, e outras são totalmente integradas a ele. Os programas que se dispõem a adotar a abordagem de parcerias comunitárias devem ser cuidadosos no sentido de adaptar-se ao contexto local específico.

Quando atuam em condições favoráveis, as parcerias comunitárias em saúde e nutrição não somente melhoram o acesso das pessoas aos serviços e facilitam um contato mais próximo entre os profissionais da saúde e os indivíduos ou famílias, como também incentivam as mudanças comportamentais e a mobilização social. Em condições mais adversas, as parcerias comunitárias carecem de mão-de-obra, coordenação, recursos financeiros e materiais. Os exemplos de parcerias comunitárias bem-sucedidas no âmbito da saúde nos países do mundo em desenvolvimento demonstram que, de modo geral, o balanço é positivo.²⁵

O papel dos agentes de saúde comunitários no atendimento materno e neonatal

As parcerias comunitárias no âmbito da saúde freqüentemente envolvem a formação de pessoas da comunidade para atuar como agentes de saúde comunitários. Esses agentes assumem atividades básicas de cuidados de saúde e nutrição – seja mediante visitas domiciliares, seja no atendimento em locais específicos. Os agentes de saúde comunitários também realizam campanhas voltadas à melhoria de cuidados e práticas de higiene. O aleitamento materno exclusivo, a prática de lavar as mãos com sabão ou cinzas e a utilização de mosquiteiros tratados com inseticida para a prevenção da malária são três das intervenções mais comuns defendidas por agentes de saúde comunitários. Além disso, muitas parcerias comunitárias incluem agentes de saúde que dão orientação sobre prevenção da transmissão de HIV da mãe para a criança, e contribuem para a gestão de enfermidades infantis como malária, pneumonia e sépsis neonatal.

O Nepal constitui um bom exemplo. Agentes de saúde comunitários capacitados colaboram com profissionais da saúde especializados para prover atendimento a mães, recém-nascidos e crianças. No Nepal, um estudo aleatório realizado na zona rural mostra que essas parcerias reduziram a mortalidade neonatal em 30%. Essas constatações são complementadas por um estudo realizado na zona rural da Índia, que demonstra uma redução de 62% na mortalidade neonatal quando os agentes de saúde comunitários oferecem cuidados em domicílio para recém-nascidos, inclusive ressuscitação em caso de asfixia no momento do nascimento, e tratamento de sépsis com antibióticos.²⁶

As parcerias comunitárias em saúde podem ajudar a expandir a cobertura dos serviços essenciais e as melhores práticas de saúde e nutrição. O que talvez seja ainda mais importante é que essas parcerias também podem contribuir para que os sistemas de saúde alcancem suas comunidades, por mais pobres ou marginalizadas que sejam.

Serviços ampliados para atendimento externo e serviços ambulatoriais

Os serviços ampliados para atendimento externo e serviços ambulatoriais, tais como atendimento pré-natal e imunização, são prestados como rotina de uma das seguintes maneiras: em instalações clínicas estabelecidas, onde gestantes e crianças passam por consulta, ou em serviços móveis, por meio dos quais os agentes de saúde realizam intervenções essenciais de atendimento a mães e filhos em suas próprias comunidades. Na maioria dos casos, as pessoas atendidas não são avaliadas como casos clínicos, recebendo apenas um serviço padronizado. Muitas dessas intervenções são eficazes, ainda que não contem com a presença de pessoal médico qualificado, podendo ser realizadas por profissionais semiqualificados e agentes de saúde comunitários que tenham recebido algum tipo de capacitação. Por outro lado, essa possibilidade facilita a expansão da cobertura de serviços externos, com boa relação custo/benefício, a amplos setores da população.²⁷

Os serviços ampliados para atendimento externo e os serviços ambulatoriais podem funcionar como uma ponte entre o atendimento domiciliar e o atendimento baseado em centros de saúde. São mecanismos vitais para a prestação de atendimento pré-natal e pós-natal, bem como para a promoção da saúde sexual e reprodutiva. O atendimento pré-natal, por exemplo, pode ser oferecido em clínicas ou hospitais, mas também é totalmente adequado para atendimento externo.

O atendimento pré-natal externo deve ser capaz de identificar e tratar distúrbios como anemia, hipertensão, diabetes, sífilis, tuberculose e malária, e também de verificar a posição do bebê. Deve oferecer imunização antitetânica, distribuir mosquiteiros tratados com inseticida e oferecer tratamento preventivo intermitente contra a malária em áreas endêmicas, além de orientação sobre temas como dieta, higiene, sinais de ameaça à gravidez e aleitamento materno. É particularmente importante, porém, não sobrecarregar excessivamente os serviços ampliados para atendimento externo e ambulatorial.²⁸

Os serviços ampliados para atendimento externo também podem ser adaptados para prover atendimento pós-natal, como foi mencionado anteriormente neste capítulo. Os serviços essenciais incluem o reconhecimento e a verificação de sinais de perigo para mães e recém-nascidos, orientação sobre alimentação – particularmente aleitamento materno exclusivo iniciado o mais cedo possível – e os cuidados com os recém-nascidos, o encaminhamento da mãe ou do bebê para atendimento especializado, quando indicado, e apoio e orientação sobre práticas de saúde.²⁹

A saúde reprodutiva é outra área apropriada para serviços ampliados para atendimento externo e para serviços ambulatoriais. Os serviços externos podem aumentar a conscientização relativa a opções de serviços e práticas de saúde reprodutiva, incluindo espaçamento entre nascimentos. Podem também detectar infecções sexualmente transmissíveis e tratá-las prontamente. Entretanto, muitos dos serviços externos ou ambulatoriais ligados à saúde reprodutiva oferecidos atualmente limitam-se a intervenções de qualidade limitada, o que desestimula sua utilização pela população.³⁰

Atendimento baseado em centros de saúde

Centros de saúde geralmente oferecem maior variedade de tratamentos preventivos e terapêuticos para a saúde materna e infantil e, potencialmente, concentram os agentes de saúde mais especializados. De maneira geral, esses centros enquadram-se em duas categorias principais: clínicas e hospitais. O local de atendimento mais próximo da comunidade é provavelmente uma clínica, que oferece cuidados imediatos, generalizados, possivelmente supervisionados por uma enfermeira. A equipe clínica freqüentemente lida com partos sem complicações, e oferece apoio e orientação sobre os cuidados com o recém-nascido. Esses profissionais devem também ser capazes de lidar com algumas das principais complicações que podem ocorrer – por exemplo, remoção manual da placenta ou ressuscitação de um recém-nascido. Entretanto, considerando-se os riscos potenciais associados ao trabalho de parto e ao nascimento, a equipe que presta assistência na clínica, bem como os demais profissionais envolvidos em atendimento externo no momento do parto devem ter conhecimentos especializados para reconhecer prontamente quando uma complicação no parto ou o grau de enfermidade do recém-nascido ultrapassam seu limite de competência, para poder encaminhar o problema a um nível superior.

Esse nível provavelmente será um hospital distrital, no qual os médicos podem fazer diagnóstico, tratar, assistir, orientar e prestar serviços de reabilitação. Em alguns sistemas de saúde, é possível que haja um hospital de referência que fornece atendimento clínico complexo. No entanto, em muitas comunidades dos países em desenvolvimento, as necessidades de saúde de mães e bebês que deveriam ser atendidas em centros de saúde são atendidas em clínicas ou em hospitais distritais, quando estes estão disponíveis.³¹

O acesso a cuidados obstétricos de emergência pode representar um desafio importante para as gestantes que vivem em áreas rurais, devido à distância a ser percorrida até o centro de saúde apropriado, e à falta de transporte ou de estradas adequadas. Mesmo em casos em que existe disponibilidade de veículos e infra-estrutura, os custos de viagem e alojamento, além dos custos indiretos, tais como a perda de rendimentos do acompanhante, podem tornar-se proibitivos. Sendo assim, na ocorrência de complicações de parto, as famílias que vivem em comunidades geograficamente isoladas enfrentam riscos elevados de mortalidade materna e neonatal. Um estudo recente sobre mortes maternas no Afeganistão, por exemplo, mostrou que a distância física tinha um efeito de agravamento dos riscos epidemiológicos enfrentados pelas mulheres.³²

No entanto, a distância geográfica não é o único obstáculo ao acesso a centros de saúde: há casos em que mulheres que vivem nas proximidades de um centro de saúde procuram atendimento apenas no período pré-natal, mas não para o parto propriamente dito. As reservas culturais relativas a um parto em que a mulher é assistida por estranhos e os custos financeiros do atendimento especializado no momento do parto são exemplos de fatores dissuasivos que impedem a utilização de serviços em centros de saúde. A falta de pessoal da área da saúde, além de equipamentos médicos e medicamentos inadequados também podem dissuadir as famílias de buscar atendimento para realizar o parto em uma instituição. Um desafio particular é reduzir a incidência de doenças contraídas nos centros de saúde – um risco sério na África ao sul do Saara –, que pode aumentar o risco de infecção causada por transfusão de sangue e reutilização de agulhas.³³ Apesar desses obstáculos, fica evidente que a promoção de melhorias em maternidades, centros de saúde e hospitais, para fornecer no mínimo atendimento obstétrico de emergência, seria um passo fundamental no sentido de reduzir a mortalidade materna e neonatal.

O continuum de cuidados: etapas práticas rumo a cuidados primários de saúde para mães e recém-nascidos

Os serviços de saúde funcionam melhor quando associam cuidados em domicílio, com apoio da comunidade, a serviços ampliados para atendimento externo e também em clínicas e hospitais. Não se trata de uma percepção nova: as evidências e os conhecimentos estão disponíveis há décadas. Sua aplicação pode reduzir significativamente o número de mortes maternas e neonatais evitáveis. O desafio consiste agora em ativar os níveis de investimento em serviços de saúde que poderão garantir um continuum de cuidados. O Capítulo 4 apresenta uma estrutura para a formulação de estratégias e de alocação de recursos para permitir os progressos nas condições da saúde materna e neonatal que o mundo em desenvolvimento demanda com urgência.

O continuum de cuidados: Prestação de serviços em momentos críticos