Capítulo 1

A cada ano, mais de meio milhão de mulheres morrem devido a complicações na gravidez e no parto, e cerca de quatro milhões de recém-nascidos morrem antes de completar 28 dias de vida. Outros milhões de crianças enfrentam sofrimentos causados por deficiência, doenças, infecções e lesões. Já estão disponíveis soluções com boa relação custo/benefício que melhorariam rapidamente essa situação, mas é preciso que haja um sentido de urgência e compromisso para implementá-las e para que sejam alcançados os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) relacionados à saúde materna e infantil. O primeiro capítulo do relatório Situação Mundial da Infância 2009 analisa tendências e níveis das condições de saúde materna e neonatal em cada uma das principais regiões, utilizando taxas de mortalidade como indicadores de referência. Explora brevemente as principais causas imediatas e subjacentes à mortalidade e à morbidade materna e neonatal, e esboça uma estrutura para a aceleração dos progressos.

De maneira geral, a gestação e o parto são momentos de alegria para os pais e as famílias, quando uma nova vida se desenvolve e vem ao mundo. Em um ambiente que respeite a mulher, a gestação, o nascimento e a maternidade podem ser motivos poderosos para afirmar os direitos e o status social da mulher sem que sua saúde seja ameaçada.

Um ambiente favorável a condições seguras para a maternidade e o parto depende dos cuidados e da atenção dispensados às gestantes e aos recém-nascidos pelas comunidades e pelas famílias, da perspicácia de funcionários capacitados na área de saúde, e da disponibilidade de centros de atendimento, equipamentos, medicamentos e cuidados emergenciais adequados para a prestação de cuidados de saúde sempre que necessário. Muitas mulheres no mundo em desenvolvimento – e a maioria das mulheres nos países menos desenvolvidos – dão à luz em casa, sem o acompanhamento de atendentes especializados, e mesmo assim normalmente seus bebês são saudáveis e sobrevivem às primeiras semanas de vida e até seu quinto aniversário, e até mesmo além disso. Apesar dos inúmeros riscos associados à gravidez e ao parto, a maioria das mulheres também sobrevive.

Mas os riscos à saúde associados à gravidez e ao parto são muito maiores nos países em desenvolvimento do que nos países industrializados. São especialmente prevalentes nos países menos desenvolvidos e nos países de mais baixa renda; e em todos os lugares, em meio às famílias e comunidades menos abastadas e marginalizadas. Em todas as partes do mundo, os esforços para reduzir o número de mortes de mulheres devidas a complicações relacionadas à gravidez e ao parto tiveram menos sucesso do que outras áreas de desenvolvimento humano. Como conseqüência, dar à luz um filho continua sendo um dos riscos de saúde mais sérios enfrentados pelas mulheres. Em média, 1.500 mulheres morrem a cada dia devido a complicações relacionadas à gravidez e ao parto – a maioria delas, na África ao sul do Saara e na Ásia Meridional.

A diferença entre os países industrializados e as regiões em desenvolvimento – especialmente os países menos desenvolvidos – talvez seja maior com relação à mortalidade materna do que com relação a qualquer outro aspecto. Essa alegação é sustentada pelos números: com base em dados de 2005, o risco de morrer por complicações relacionadas à gravidez e ao parto no caso de uma mulher que vive em um país menos desenvolvido é, em média, mais de 300 vezes maior do que no caso de uma mulher que vive em um país industrializado. Nenhuma outra taxa de mortalidade é tão desigual.

Milhões de mulheres que sobrevivem ao parto sofrem devido a lesões, infecções, doenças e deficiências relacionadas ao parto, freqüentemente com conseqüências que perduram por toda a vida. A verdade é que é possível evitar a maioria dessas mortes e dessas condições: as pesquisas mostraram que aproximadamente 80% das mortes maternas poderiam ser evitadas se as mulheres tivessem acesso a serviços essenciais para a maternidade e de cuidados básicos de saúde.¹

Nos países em desenvolvimento, até hoje as mortes de recém-nascidos também têm recebido muito pouca atenção. Quase 40% dos menores de 5 anos – ou 3,7 milhões, em 2004, segundo as estimativas mais recentes da Organização Mundial da Saúde – ocorrem durante os primeiros 28 dias de vida. Três quartos das mortes de recém-nascidos acontecem nos primeiros sete dias, o início do período neonatal; a maioria dessas mortes também pode ser evitada.²

A diferença no risco de morte materna entre o mundo industrializado e muitos países em desenvolvimento, particularmente os menos desenvolvidos, é identificada freqüentemente como "a maior diferença na área da saúde em todo o mundo".

A diferença no número de mortes neonatais entre os países industrializados e as regiões em desenvolvimento também é grande. Com base em dados de 2004, a probabilidade de morrer durante os primeiros 28 dias de vida no caso de uma criança nascida em um país menos desenvolvido é quase 14 vezes maior do que no caso de uma criança nascida em um país industrializado.

A saúde da mãe e a saúde do recém-nascido estão intrinsecamente relacionadas. Portanto, em muitos casos, a prevenção da morte requer a implementação das mesmas intervenções, que incluem medidas essenciais, tais como atendimento pré-natal, atendimento especializado no momento do parto, acesso a cuidados obstétricos emergenciais sempre que necessário, nutrição adequada, cuidados no período pós-parto, cuidados para o recém-nascido e educação para melhorar as condições de saúde, de alimentação e cuidados com o bebê, além de comportamentos de higiene. No entanto, para que sejam eficazes e sustentáveis, essas intervenções devem ser implementadas dentro de uma estrutura de desenvolvimento que busque fortalecer e integrar programas a sistemas de saúde e a um ambiente de apoio aos direitos da mulher.

Uma abordagem baseada nos direitos humanos para melhorar a saúde materna e neonatal está centrada na ampliação do provimento de cuidados de saúde e no enfrentamento do problema de discriminação de gênero e de desigualdades na sociedade, por meio de mudanças culturais, sociais e comportamentais, entre outros recursos; e visa aos países e às comunidades que correm os maiores riscos.

O relatório Situação Mundial da Infância 2009 analisa as condições da saúde materna e neonatal através do mundo, e nos países em desenvolvimento, em particular, complementando o relatório de 2008, que abordou a sobrevivência infantil. Embora a ênfase do relatório focalize firmemente os aspectos de saúde e nutrição, as taxas de mortalidade são utilizadas como indicadores de referência. África ao sul do Saara e Ásia Meridional – as regiões com os números mais altos de mortalidade materna e neonatal – constituem o foco principal. O relatório desenvolve-se a partir de premissas fundamentais: a necessidade imperiosa de criar um ambiente de apoio à saúde da mãe e do recém-nascido, com base no respeito aos direitos da mulher; e a necessidade de estabelecer um continuum de cuidados para mães, recém-nascidos e crianças, integrando programas de saúde reprodutiva, maternidade segura, cuidados para o recém-nascido e sobrevivência, crescimento e desenvolvimento da criança. O relatório analisa os paradigmas, as políticas e os programas mais recentes, e descreve iniciativas e parcerias essenciais que visam à aceleração dos progressos. Uma série de destaques, muitos dos quais contaram com a contribuição de colaboradores convidados, aborda algumas das questões mais críticas com relação à saúde e à nutrição das mães e dos recém-nascidos em nossos dias.

Situação atual da saúde materna e neonatal

Desde 1990, passa de 500 mil o número anual estimado de mortes maternas em todo o mundo. Embora o número global de mortes de menores de 5 anos tenha caído de maneira consistente – de cerca de 13 milhões, em 1990, para 9,2 milhões, em 2007 –, o número de mortes maternas permaneceu inflexivelmente renitente. Foram modestos os ganhos através do mundo em direção à primeira meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM 5), que visa reduzir em 75%, até 2015, a taxa de mortalidade materna registrada em 1990; e na África ao sul do Saara, praticamente não existiram progressos com relação à redução das taxas de mortalidade materna.³

As taxas de mortalidade materna refletem de maneira contundente a eficácia dos sistemas de saúde em geral, os quais, em muitos países de baixa renda em desenvolvimento, padecem devido à precariedade da administração e da capacidade técnica e logística, à inadequação dos investimentos financeiros e à falta de pessoal de saúde capacitado. A ampliação do número de intervenções – por exemplo, testagem anti-HIV no pré-natal, aumento do número de partos assistidos por pessoal de saúde capacitado, a garantia de acesso a cuidados obstétricos de emergência sempre que necessário e o provimento de atendimento pós-natal para a mãe e o bebê – poderia reduzir drasticamente a ocorrência de mortes de mães e de recém-nascidos. As taxas de mortalidade poderiam cair ainda mais por meio da ampliação do acesso das mulheres a planejamento familiar, nutrição adequada e cuidados básicos de saúde a custos viáveis. Trata-se de ações que não são nem impossíveis, nem impraticáveis: são ações com ganhos comprovados e com boa relação custo/benefício, que as mulheres em idade fértil têm o direito de pleitear.

No entanto, a saúde materna vai além da sobrevivência de gestantes e mães. Para cada mulher que morre por complicações relacionadas à gravidez ou ao parto, outras 20 mulheres sofrem devido a doenças decorrentes da gravidez ou a outras conseqüências graves. O número é alarmante: estima-se em 10 milhões o número anual de mulheres que sobrevivem com seqüelas de problemas durante a gestação.⁴

A saúde materna – resumida ao risco de morte ou invalidez por causas relacionadas à gravidez e ao parto – avançou muito pouco ao longo de décadas, como resultado de múltiplas causas subjacentes. A principal delas talvez esteja relacionada à posição de desvantagem que a mulher ocupa em muitos países e em muitas culturas, e à falta de atenção aos seus direitos e de responsabilização pelo respeito a eles.

A Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres (CEDAW), realizada em 1979 e hoje ratificada por 185 países, exige que os signatários "eliminem a discriminação contra a mulher no campo dos cuidados de saúde, de modo a garantir, com base na igualdade entre homens e mulheres, o acesso a serviços de cuidados de saúde, inclusive aqueles relacionados ao planejamento familiar." (artigo 12.1). Determina ainda que "sejam garantidos às mulheres serviços adequados em conexão com os períodos de gestação, do puerpério e no pós-natal, assegurando a prestação de serviços gratuitos quando necessário, assim como nutrição adequada durante a gravidez e a lactação." (artigo 12.2). Além disso, a Convenção sobre os Direitos da Criança também obriga os Estados signatários a "garantir às mães cuidados de saúde adequados nos períodos pré-natal e pós-natal" e a "desenvolver cuidados de saúde preventivos, orientação para os pais, e educação e serviços de planejamento familiar." (artigo 24). As evidências disponíveis indicam que muitos países deixam de cumprir esses compromissos.

A melhoria das condições de saúde da mulher é fundamental para que sejam cumpridos os direitos de meninas e mulheres, tal como previstos na CEDAW e na Convenção sobre os Direitos da Criança, e para que sejam atingidos os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Uma vez realizado, o quinto ODM – melhorar os serviços e a saúde reprodutiva e materna – contribuirá também para o cumprimento do quarto ODM, que busca reduzir em dois terços as taxas de mortalidade de menores de 5 anos entre 1990 e 2015.

A melhoria das condições de nutrição da mulher também favorecerá a realização do primeiro Objetivo de Desenvolvimento do Milênio, que busca erradicar a pobreza extrema e a fome até 2015. A subnutrição é um processo que freqüentemente começa no útero, e pode perdurar ao longo de todo o ciclo de vida, especialmente para meninas e mulheres: uma menina com retardo de crescimento provavelmente sofrerá as conseqüências dessa condição na adolescente e, mais tarde, na vida adulta. Além de representar uma ameaça à sua própria saúde e à sua produtividade, a nutrição deficiente, que leva a retardo de crescimento e baixo peso, aumenta a probabilidade de adversidades durante a gestação e no parto. Mães subnutridas correm também maior risco de dar à luz bebês com baixo peso – uma condição que aumenta perigosamente o risco de morte de bebês.⁵

O risco de morrer por complicações relacionadas à gravidez e ao parto no caso de uma mulher que vive em um país menos desenvolvido é, em média, mais de 300 vezes maior do que no caso de uma mulher que vive em um país industrializado.

A redução do risco de morte e de morbidade para a mãe melhora diretamente as perspectivas de sobrevivência da criança. Pesquisas demonstraram que, nos países em desenvolvimento, bebês cujas mães morreram durante seus primeiros seis meses de vida têm uma probabilidade muito maior de morrer durantes seus dois primeiros anos de vida do que bebês cujas mães sobrevivem. Em um estudo realizado no Afeganistão, 74% dos bebês nascidos vivos cujas mães morreram devido a complicações ligadas à maternidade também morreram na seqüência.⁶ Além disso, complicações para a mãe no momento do parto aumentam os riscos de morte neonatal – um problema que vem atraindo rapidamente a atenção dos esforços pela sobrevivência infantil, à medida que, de maneira geral, caem as taxas de mortalidade de menores de 5 anos na maioria dos países em desenvolvimento.

Tendências com relação à saúde da mãe e do recém-nascido

Mortalidade materna

As estimativas mais recentes produzidas pelo grupo interagências da ONU sugerem que, em 2005, 536 mil mulheres morreram devido a complicações relacionadas à gravidez e ao parto. No entanto, esse número talvez seja bastante impreciso, uma vez que a medição da mortalidade materna é uma tarefa desafiadora e, em muitos países, os dados necessários não são registrados com regularidade. E o processo de determinar e registrar as causas da morte é ainda mais complexo do que estimar taxas de mortalidade materna. Para comprovar que a causa da morte está relacionada a complicações na gravidez e no parto, é preciso que haja registros precisos da causa da morte, do status da gestação e do momento em que ocorreu o óbito. Algumas vezes, os sistemas de relatório estatístico dos países industrializados não chegam a esse nível de detalhes; no mundo em desenvolvimento, essa omissão é corriqueira, principalmente nos países mais pobres.⁷

Os esforços no sentido de melhorar a coleta de dados sobre mortalidade materna já vêm sendo empreendidos há duas décadas, tendo envolvido inicialmente a Organização Mundial da Saúde (OMS), o UNICEF e o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA). Posteriormente, o Banco Mundial juntou-se a essas organizações. Essa colaboração interagências promove a convergência de recursos e a revisão de metodologias para chegar a estimativas globais mais precisas e abrangentes com relação à mortalidade materna. Os números relativos a 2005 são os mais precisos até o momento, e os primeiros a estimar tendências de mortalidade materna por meio de um processo interagências. (Outros detalhes sobre estimativas de taxas e níveis de mortalidade materna podem ser encontrados no Destaque).

Nos últimos anos, a comunidade de pesquisa desenvolveu novas metodologias para calcular o status de saúde das mães e dos bebês, as necessidades com relação a serviços, e a mortalidade materna e neonatal. Os esforços são contínuos e vêm enriquecendo o processo de aproximação a um quadro mais preciso de estimativas e causas de mortalidade e morbidade. Por outro lado, dados e análises mais elaborados sobre status e serviços de saúde vêm contribuindo para melhorar estratégias e estruturas, programas, políticas e parcerias – inclusive aquelas que apóiam o direcionamento com base em questões de gênero –, que lutam para melhorar as condições de saúde da mãe e do recém-nascido.

A África e a Ásia respondem por cerca de 95% das mortes maternas em todo o mundo, com ônus particularmente alto para a África ao sul do Saara (50% do total mundial) e a Ásia Meridional (35%).

Com relação à estimativa de mortalidade materna, um aspecto está acima de qualquer discussão: a ampla maioria de mortes maternas – mais de 99%, segundo as estimativas do grupo interagências da ONU para 2005 – ocorreu em países em desenvolvimento. Desse total, 50% (265 mil) foram verificadas na África ao sul do Saara, e um terço (187 mil), na Ásia Meridional. Juntas, essas duas regiões respondem por 84% das mortes decorrentes de complicações na gestação que foram registradas em 2005 em todas as partes do mundo. A Índia sozinha responde por 22% do total.

As estimativas disponíveis com relação a tendências de mortalidade materna indicam progressos insuficientes em direção à Meta A do ODM 5, que busca uma redução de 75% nas taxas de mortalidade materna entre 1990 e 2015. Uma vez que em 1990 a taxa global de mortalidade materna permaneceu em 430 por 100 mil nascidos vivos e, em 2005, em 400 mortes por 100 mil nascidos vivos, a realização da meta ainda demandará uma redução acima de 70% entre 2005 e 2015.

As tendências globais podem mascarar as amplas variações entre as regiões, muitas das quais realizaram progressos consideráveis com relação à redução da mortalidade materna, e que neste momento lançam as fundações para novos avanços, por meio do aumento do acesso a serviços básicos de atendimento à maternidade. Nos países industrializados, as taxas de mortalidade materna permaneceram bastante estáticas entre 1990 e 2005, e em níveis baixos: oito por 100 mil nascidos vivos. O acesso praticamente universal a cuidados especializados no momento do parto e a cuidados obstétricos necessários em situações de emergência contribuiu para a redução dos níveis de mortalidade materna. Todos os países industrializados que dispõem de dados registram no mínimo 98% de cobertura de atendimento especializado no momento do parto, e a maioria deles tem cobertura universal.

Com exceção da África ao sul do Saara, todas as demais regiões em desenvolvimento registraram queda no número absoluto de mortes maternas e nas taxas de mortalidade materna entre 1990 e 2005. Na África ao sul do Saara, as taxas de mortalidade materna permaneceram praticamente inalteradas no mesmo período. Tendo em vista as altas taxas de fertilidade da região, o resultado foi o aumento do número de mortes maternas ao longo desse período de 15 anos. Essa falta de progressos é particularmente preocupante, uma vez que essa região registra as taxas mais altas de mortalidade materna ao longo da vida e o maior número de mortes maternas. Na África Ocidental e Central, a taxa de mortalidade materna permanece em inacreditáveis 1.100 mortes por 100 mil nascidos vivos: em comparação, a média nos países e territórios em desenvolvimento é de 450 mortes por 100 mil nascidos vivos. Nessa região está o país que registra a mais alta taxa de mortalidade materna em todo o mundo: Serra Leoa, com 2.100 mortes por 100 mil nascidos vivos.

A região da África Ocidental e Central registra também a mais alta taxa total de fertilidade: em 2007, 5,5 crianças. (A taxa total de fertilidade mede o número de crianças que uma mulher geraria caso vivesse até o fim de sua idade fértil e gerasse uma criança em cada idade conforme as taxas de fertilidade por idade prevalentes). Altas taxas de fertilidade aumentam o risco de morte da mulher devido a causas relacionadas à maternidade. Embora estejam associados a todas as gestações, os riscos de mortalidade aumentam com o aumento do número de gestações de uma mulher.

Embora o número global de mortes de menores de 5 anos tenha caído de maneira consistente – de cerca de 13 milhões, em 1990, para 9,2 milhões, em 2007 –, o número de mortes maternas permaneceu inflexivelmente renitente, acima de 500 mil.

Combinadas com acesso precário a cuidados básicos de saúde e a serviços de atendimento à maternidade, altas taxas de fertilidade podem levar a complicações que ameaçam permanentemente a sobrevivência da mulher. Para as mulheres no mundo em desenvolvimento como um todo, a probabilidade de morrer por causas relacionadas à maternidade é de uma em 76; para as mulheres dos países industrializados, essa proporção é de uma em 8 mil. Como comparação, para as mulheres que vivem na Irlanda, o risco de morte por causas relacionadas à maternidade é uma em 47,6 mil; para mulheres que vivem em Níger – o país que registra o maior risco de morte materna –, essa probabilidade é de uma em cada sete.⁸

Mortalidade neonatal

Mortalidade neonatal é a probabilidade de um recém-nascido morrer entre o momento do parto e os primeiros 28 dias de vida. As estimativas mais recentes da Organização Mundial da Saúde, elaboradas em 2004, indicam que cerca de 3,7 milhões de crianças morreram naquele ano antes de completar 28 dias de vida. No entanto, varia significativamente o risco de morte no período neonatal. O maior risco ocorre no primeiro dia após o parto: estima-se que ocorram nesse período entre 25% e 45% das mortes de recém-nascidos. Cerca de 75% dessas mortes – em 2004, 2,8 milhões – ocorrem ao longo da primeira semana de vida – o início do período neonatal. Assim como no caso de mortes maternas, quase a totalidade das mortes neonatais – em 2004, 98% – ocorre em países de baixa e média renda. Em 2004, o número total de mortes perinatais – que reúnem em um mesmo grupo natimortos e mortes neonatais na primeira semana de vida, por terem causas obstétricas semelhantes – foi de 5,9 milhões. Naquele ano, os natimortos representaram cerca de 3 milhões de mortes perinatais.⁹

Até a segunda metade da década de 1990, os números referentes à mortalidade neonatal eram estimados a partir de dados históricos aproximados. No entanto, à medida que dados mais confiáveis foram produzidos a partir de pesquisas domiciliares, ficou evidente que as estimativas anteriores haviam subestimado significativamente a ocorrência de mortes de recém-nascidos. A taxa global de mortalidade neonatal caiu em 25% entre 1989 e 2000, mas a uma taxa de redução muito mais lenta do que a taxa geral de mortalidade de menores de 5 anos, que teve uma queda de um terço. Como conseqüência, em comparação com anos anteriores, as mortes neonatais constituem atualmente uma proporção muito mais alta de mortes de menores de 5 anos. Em particular, as mortes ocorridas na primeira semana de vida aumentaram de 23% do total de mortes de menores de 5 anos, em 1980, para 28%, em 2000.¹⁰

Em parte, a proporção crescente de mortes neonatais reflete dois fatores básicos: a dificuldade de levar atendimento neonatal eficaz a tempo para muitos bebês que nascem em casa, e o sucesso de muitos países com relação à implementação de intervenções como imunização, que reduziram acentuadamente o número de mortes no período pós-natal nos países em desenvolvimento como um todo. Em parte, essas condições levaram a um certo descaso com relação a intervenções de sobrevivência neonatal simples e com boa relação custo/benefício. Assim sendo, a redução do número de mortes neonatais passou a ser um componente importante de novos paradigmas e estratégias referentes à redução das taxas de mortalidade infantil e ao cumprimento do quarto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio.

Padrões regionais de morte neonatal estão estreitamente correlacionados com padrões de morte materna. Como previsível, as taxas mais baixas são encontradas em países industrializados, nos quais a taxa de mortalidade neonatal em 2004 foi de apenas três por mil nascidos vivos. Naquele ano, as taxas de mortalidade neonatal mais elevadas foram encontradas na Ásia Meridional (41 por mil nascidos vivos) e na África Ocidental e Central (44 por mil nascidos vivos). Devido a um maior número de nascimentos, a Ásia Meridional registra o maior número de mortes neonatais entre todas as regiões do mundo.¹¹

Principais causas de mortalidade e morbidade materna e neonatal

Mortalidade materna

Causas diretas

O momento em que ocorrem e as causas das mortes maternas são bem conhecidos. Em sua maioria, as mortes maternas ocorrem entre o terceiro trimestre de gravidez e a primeira semana após o parto (com exceção das mortes devidas a complicações relacionadas a abortos). Os estudos mostram que os riscos de morte para as mães são particularmente elevados nos dois dias que se seguem ao parto. A maioria das mortes maternas está relacionada a complicações obstétricas – entre as quais hemorragia pós-parto, infecções, eclâmpsia e trabalho de parto prolongado ou obstruído – e complicações decorrentes de aborto. Na maior parte, as causas diretas de mortalidade materna podem ser prontamente enfrentadas se houver atendimento por pessoal de saúde capacitado, que tenha à sua disposição medicamentos, equipamentos e instalações de referência essenciais.¹² (Para outros detalhes sobre complicações no momento do parto e cuidados obstétricos emergenciais, ver Capítulo 3).

As estimativas mais recentes produzidas pelo grupo interagências da ONU sugerem que, em 2005, 536 mil mulheres morreram devido a complicações relacionadas à gravidez e ao parto.

Causas indiretas

Muitos dos fatores que contribuem para o risco de morte materna não são exclusivos da gestação, mas podem ser exacerbados pela gravidez e pelo parto. É difícil atribuir essas causas à gravidez devido à precária capacidade de diagnóstico dos sistemas de informação sobre saúde em muitos países. Mesmo assim, avaliar as causas indiretas de mortes maternas ajuda a determinar as estratégias de intervenção mais adequadas para a saúde da mãe e da criança. Freqüentemente, a colaboração entre programas voltados a condições específicas – tais como programas para a malária e a aids – e iniciativas voltadas à saúde materna pode ser a maneira mais eficaz para enfrentar algumas das causas indiretas, inclusive aquelas altamente evitáveis ou tratáveis, como a anemia.¹³

A anemia afeta cerca de 50% de todas as mulheres grávidas. Adolescentes grávidas são mais propensas a desenvolver anemia do que mulheres mais velhas, e normalmente recebem menos cuidados. Doenças infecciosas – como a malária, que afeta anualmente 50 milhões de gestantes que vivem em países nos quais essa doença é endêmica – e parasitas intestinais podem agravar a anemia. Todas as dietas de baixa qualidade também podem exacerbar a anemia, aumentando a vulnerabilidade à morte materna. A anemia grave contribui para o risco de morte em casos de hemorragia.¹⁴

A anemia pode ser tratada com bastante eficiência por meio de suplementação de ferro, oferecida em programas de saúde materna. No entanto, em alguns países em desenvolvimento, essa intervenção ainda é insuficiente com relação tanto à cobertura quanto à eficácia, principalmente porque o acesso a cuidados básicos de saúde é limitado e, mais especificamente, devido à baixa qualidade dos cuidados e do apoio no período pré-natal. Indícios animadores revelam que os esforços empreendidos para enfrentar a anemia por meio do enriquecimento de alimentos básicos, tais como a farinha, vêm-se acelerando em nível nacional em diversos países em desenvolvimento.¹⁵

A deficiência de iodo que afeta as mulheres durante a gestação está associada a maior incidência de natimortos, abortos e anomalias congênitas. Esses riscos podem ser reduzidos e evitados se for garantida às mulheres uma condição ótima de dosagem de iodo antes e durante a gravidez. A iodatação universal do sal e, em alguns casos, a suplementação de iodo são essenciais para garantir um nível ideal de ingestão de iodo durante a gravidez e a infância.¹⁶

A malária é outra doença que coloca em risco a vida das mães e dos bebês. Em áreas onde a malária é endêmica, a doença é responsável por cerca de 25% dos casos de anemia materna grave, aumenta o risco de parto de natimortos e de abortos e contribui para a ocorrência de baixo peso ao nascer e de mortes neonatais. Assim sendo, a prevenção da malária por meio do uso de mosquiteiros tratados com inseticida é vital para reduzir seu impacto sobre gestantes e recém-nascidos. Além disso, o tratamento da malária de maneira preventiva e intermitente para gestantes no segundo e no terceiro trimestres da gravidez vem sendo cada vez mais utilizado na África ao sul do Saara para prevenir a anemia e a malária placentária.¹⁷

É difícil avaliar com precisão a influência do HIV e da aids na ocorrência de mortes maternas: apesar da expansão dos programas para evitar a transmissão do HIV da mãe para a criança, o status de muitas mulheres grávidas com relação ao HIV ainda é desconhecido. HIV e gestação podem interagir de inúmeras maneiras. O vírus pode aumentar o risco de complicações obstétricas, tais como hemorragia, sépsis e complicações decorrentes de cirurgia cesariana. Por outro lado, a gravidez pode aumentar o risco de doenças relacionadas ao HIV, tais como anemia e tuberculose, ou pode acelerar a evolução do HIV. As constatações de pesquisas em andamento são apenas indicativas, e não conclusivas, e novas pesquisas serão necessárias para determinar o nível de causalidade de parte a parte. Acredita-se que, em países com alta prevalência de HIV, a epidemia de aids possa ter revertido avanços anteriores nos índices de mortalidade materna. O que admite uma avaliação mais segura, ao menos em parte, é o número identificado de mulheres vivendo com HIV que deram à luz: em 2006, cerca de 1,5 milhão em 108 países de baixa e média renda.

Os esforços para enfrentar a epidemia de aids e seu impacto sobre a saúde da mãe e do bebê vêm sendo intensificados em quatro áreas fundamentais: prevenção de infecção entre adolescentes e jovens; tratamento anti-retroviral para mulheres e mães HIV positivo que precisam dessa terapia; prevenção da transmissão da mãe para a criança; e tratamento pediátrico de HIV. Avanços vêm ocorrendo nessas quatro áreas, com resultados animadores. Por exemplo, nos países de baixa e média renda, a cobertura de profilaxia anti-retroviral para mães HIV positivo, para evitar a transmissão da mãe para a criança, aumentou de 10% das gestantes infectadas, em 2004, para 33%, em 2007. Apesar desse progresso significativo, muito ainda precisa ser feito para garantir às mulheres as intervenções necessárias para a prevenção, os cuidados e o tratamento terapêutico do HIV – inclusive realização de teste e orientação, e serviços de saúde sexual e reprodutiva de qualidade, além de medicamentos.¹⁸

Embora as conseqüências de infecção conjunta por HIV e parasitas da malária não sejam plenamente compreendidas, as evidências disponíveis sugerem que as infecções atuam de maneira sinérgica, e levam a conseqüências adversas. Evidências recentes indicam que mulheres HIV positivo que têm malária placentária têm maior probabilidade de dar à luz bebês com baixo peso. As pesquisas sugerem também que bebês com baixo peso são mais suscetíveis a infecções por HIV, como conseqüência da transmissão do vírus entre a mãe e a criança, do que bebês com peso normal. O tratamento anti-retroviral para mulheres e crianças HIV positivo e a utilização de mosquiteiros tratados com inseticida podem reduzir ainda mais o risco de malária.¹⁹ (Para outros detalhes sobre infecção conjunta por HIV e malária, ver Destaque).

Para cada mulher que morre devido a complicações relacionadas à gravidez, cerca de outras 20 sobrevivem com lesões, infecções e incapacitações – aproximadamente 10 milhões de mulheres a cada ano. A fístula obstétrica é uma das condições mais angustiantes: ocorre quando o tecido do canal do parto é lesado devido à pressão prolongada exercida pela cabeça do bebê durante um trabalho de parto demorado e problemático. No período que se segue ao parto, abrem-se buracos e ocorre um vazamento que tem origem na bexiga e/ou no reto e que entra na vagina. A fístula pode ser tratada facilmente por agentes de saúde com habilidades cirúrgicas adequadas. No entanto, das 75 mil mulheres que, segundo estimativas, sofrem dessa condição a cada ano, muitas nunca recebem tratamento. Pelo contrário: elas não só precisam lidar com o desconforto físico e o desgaste emocional da condição como também correm o risco de ser marginalizadas por seus maridos e suas famílias.

Outra condição debilitante é o prolapso uterino, que ocorre quando os músculos, os ligamentos e o tecido que sustentam a estrutura pélvica sofrem um relaxamento, causando a queda do útero dentro do canal vaginal. Mobilidade reduzida, dores crônicas nas costas e incontinência urinária são três conseqüências do prolapso, que, em casos graves, também podem impedir que a mulher desempenhe atividades domésticas e outras tarefas rotineiras. Diversos fatores podem causar prolapso uterino, entre os quais trabalho de parto prolongado, parto difícil, gestações freqüentes, cuidados obstétricos inadequados e trabalho de parto manual violento.

Outras formas de morbidade materna incluem anemia, infertilidade, infecção crônica, depressão e incontinência – todas elas podendo levar a problemas domésticos, entre os quais abuso físico e psicológico, dissolução da família e exclusão social.²⁰

Mortalidade neonatal

Cerca de 86% das mortes de recém-nascidos em todo o mundo resultam diretamente de três causas principais: infecções graves – inclusive sépsis/pneumonia, tétano e diarréia –, asfixia e parto prematuro. Estima-se que as infecções graves sejam responsáveis por 36% de todas as mortes de recém-nascidos. Podem ocorrer a qualquer momento durante o primeiro mês de vida, e são a principal causa de morte após a primeira semana de vida. Evidentemente, práticas de parto higiênicas são importantes para a prevenção de infecções, mas infecções maternas também precisam ser identificadas e tratadas durante a gravidez. Infecções de recém-nascidos devem ser identificadas e tratadas o mais rapidamente possível após o parto.

A asfixia (dificuldade de respirar após o parto) é a causa de 23% das mortes de recém-nascidos, e sua ocorrência pode ser significativamente reduzida por meio de melhores cuidados durante o trabalho de parto e no momento do nascimento. Essa condição pode ser minorada por um agente de saúde capacitado, que seja capaz de detectar seus sinais e ressuscitar o recém-nascido. O parto prematuro (parto a menos de 37 semanas de gestação) é a causa direta de 27% das mortes de recém-nascidos. Bebês prematuros têm maior dificuldade para receber alimentação, manter a temperatura corporal em nível normal e vencer infecções do que bebês que nascem depois do período de gestação completo. A prevenção da malária em gestantes pode ter impacto positivo sobre a incidência de partos prematuros em áreas onde a malária é um problema endêmico.²¹

Complicações relacionadas à gravidez e ao parto são as principais causas de mortalidade de meninas entre 15 e 19 anos de idade, respondendo por 70 mil mortes a cada ano.

Segundo as estimativas internacionais mais recentes, que cobrem o período de 2000 a 2007, 15% de todos os bebês nascem com baixo peso (definido como bebês pesando menos de 2,5kg ao nascer). O baixo peso ao nascer, que é causado por parto prematuro ou por restrição de crescimento intra-uterino, constitui um fator subjacente em 60% a 80% das mortes neonatais. A maioria desses casos ocorre principalmente na Ásia Meridional, e também na África ao sul do Saara, as regiões que registram as mais altas taxas de subnutrição em meio a meninas e mulheres. A subnutrição materna está relacionada à maior incidência de bebês com baixo peso ao nascer.²²

A restrição de crescimento intra-uterino, que se refere à restrição do crescimento do feto durante a gestação, representa um risco importante de morte perinatal. Tal como o baixo peso ao nascer, essa condição está associada a subnutrição e saúde precária da mãe, entre outros fatores. Com a correta identificação e os cuidados adequados – inclusive tratamento precoce de doenças maternas e boa nutrição –, essa condição pode ser contida e não levará necessariamente a conseqüências duradouras.²³

A natureza intergeracional da solução da restrição de crescimento intra-uterino demonstra que melhores condições de saúde para a mãe e o bebê não representam apenas uma questão prática de colocar à disposição serviços de saúde materna de melhor qualidade e mais abrangentes: envolvem também o enfrentamento da negligência com relação a direitos básicos da mulher em muitas sociedades.

Além da nutrição adequada para as mulheres, o espaçamento entre os partos também é um aspecto fundamental para evitar partos prematuros, bebês com baixo peso ao nascer e mortes neonatais. Estudos demonstram que intervalo entre os partos inferior a 24 meses aumenta significativamente esses riscos. É fundamental também que seja garantido às meninas o acesso a cuidados adequados de nutrição e saúde, desde o nascimento e ao longo da infância, da adolescência e da idade adulta, e durante todos os anos de sua vida fértil.²⁴

Para cada recém-nascido que morre, outros 20 sofrem devido a lesões no momento do parto, complicações decorrentes de parto prematuro ou outras condições relacionadas ao período neonatal. Por exemplo, mais de um milhão de crianças que a cada ano sobrevivem à asfixia no momento do nascimento acabam sofrendo de deficiências tais como paralisia cerebral ou dificuldades de aprendizagem.²⁵

Causas básicas subjacentes à mortalidade e à morbidade materna e neonatal

Além das causas diretas de mortalidade e morbidade materna e neonatal, inúmeros outros fatores nos níveis da família, da comunidade e do distrito também contribuem para comprometer a saúde e a sobrevivência das mães e dos recém-nascidos. Entre esses fatores estão educação precária e falta de conhecimentos; procedimentos inadequados de busca de cuidados e de práticas de saúde para o atendimento de mães e de recém-nascidos; acesso insuficiente a alimentos nutritivos e a micronutrientes essenciais; instalações de saúde ambientalmente precárias; serviços inadequados de cuidados básicos de saúde e acesso limitado a serviços de maternidade – inclusive cuidados emergenciais obstétricos e para o recém-nascido. Existem ainda fatores básicos, tais como pobreza, exclusão social e discriminação de gênero, que estão envolvidos nas causas diretas e subjacentes de mortalidade e morbidade materna e neonatal. (Ver uma descrição mais detalhada da forma como esses fatores interagem na Figura 1.7).

A restrição que muitas mulheres enfrentam no acesso a serviços de cuidados de saúde de qualidade é particularmente importante. A saúde materna e o acesso a serviços de qualidade voltados à contracepção e à saúde reprodutiva salvam vidas de mulheres e são também importantes fatores subjacentes à saúde e à sobrevivência de recém-nascidos. Estudos demonstram que a saúde da mulher ao longo do ciclo de vida – desde a infância, ao longo da adolescência e na vida adulta – é fundamental para a determinação das condições de saúde materna e neonatal. O acesso a instalações institucionais e a pessoal de saúde especializado também constitui fator importante. Não surpreende que países com as mais altas taxas de mortalidade neonatal registrem as taxas mais baixas de atendentes de parto especializados e os números mais baixos de instituições de atendimento à maternidade.²⁶

A pobreza debilita a saúde materna e neonatal de muitas maneiras. Pode aumentar a incidência de causas diretas de mortalidade, tais como infecções e subnutrição da mãe, e desestimula a busca por cuidados ou o acesso a serviços de atendimento de saúde. Pode também comprometer a qualidade dos serviços fornecidos, mesmo quando estão disponíveis. Informações produzidas por 50 Pesquisas de Demografia e Saúde (DHS) entre 1995 e 2002 revelam que, internamente às regiões, as taxas de mortalidade neonatal são cerca de 20% a 50% mais altas em meio à parcela dos 20% mais pobres do que em meio ao quintil mais rico. Níveis semelhantes de desigualdades também são prevalentes para a mortalidade materna.²⁷

A garantia de um contexto social de apoio aos direitos das mulheres e das meninas também é fundamental para a redução da mortalidade e da morbidade de mães e bebês. Sem que os direitos das mulheres e das meninas sejam respeitados no contexto social em que vivem, os esforços para ampliar as intervenções de saúde de modo a enfrentar as causas imediatas de mortes e saúde precária de mães e bebês, e para reduzir os índices de subnutrição materna, conter as doenças infecciosas e melhorar as instalações e as práticas de higiene terão sucesso apenas parcial. Como mostra o Capítulo 2, a expansão da oferta de serviços pode resultar insuficiente caso seja negado às mulheres e às meninas o acesso a bens ou serviços essenciais em função de impedimentos de ordem cultural, social ou familiar.

Acelerando os progressos com relação à saúde da mãe e do recém-nascido

Muitos dos fatores causais responsáveis pela mortalidade e pela morbidade materna e neonatal são bem conhecidos e inter-relacionados, como ilustra a estrutura conceitual apresentada na Figura 1.7. Embora ainda existam muitas falhas em nosso conhecimento sobre a extensão e as causas das mortes maternas e de recém-nascidos, o que sabemos é sem dúvida suficiente para que implementemos intervenções que podem salvar milhões de vidas. Os principais métodos de redução da mortalidade e da morbidade materna e de recém-nascidos já estão claramente estabelecidos e compreendidos. Incluem:

A probabilidade de morrer durante os primeiros 28 dias de vida no caso de uma criança nascida em um país menos desenvolvido é quase 14 vezes maior do que no caso de uma criança nascida em um país industrializado.

No entanto, é crescente o entendimento de que, para que essas intervenções sejam eficazes, devem ser oferecidos serviços essenciais em momentos críticos do ciclo de vida, por meio de sistemas de saúde dinâmicos que integrem um continuum de cuidados baseados no lar e na comunidade, ampliados para atendimento externo, e disponíveis em centros de saúde. Esse conceito de um continuum de cuidados para a saúde materna, neonatal e infantil vem crescendo nos últimos anos, a partir do reconhecimento de que uma abordagem integrada rende maiores dividendos do que uma miríade de iniciativas isoladas. Entretanto, o continuum deve existir em um ambiente de apoio que garanta os direitos da mulher e dê prioridade à saúde da mãe e do recém-nascido. O Capítulo 2 explora os elementos necessários para criar e manter esse ambiente.

Entre os elementos mais vitais no continuum de cuidados está a presença de profissionais especializados ao longo de toda a gravidez, no momento do parto, no período pós-parto e atendimento neonatal, apoiado pelo encaminhamento a instalações de referência adequadamente atendidas por pessoal qualificado e equipadas para o atendimento de emergências. Nos países em desenvolvimento, o papel emergente de provedores como enfermeiros e parteiras, para a ampliação do acesso a atendimento obstétrico de emergência, também vem revelando um potencial promissor.

Em especial, uma vez que os riscos de morte materna e neonatal são mais acentuados durante as primeiras 24 a 48 horas após o parto, o atendimento pós-natal deve ser urgentemente ampliado nesse período, e deve ser atribuída maior ênfase às visitas de acompanhamento aos bebês e às mães. Visitas realizadas imediatamente após o nascimento são fundamentais para mães "de primeira viagem", que podem correr maior risco de morte e morbidez por até um ano após o parto. No entanto, esse atendimento normalmente não é possível, uma vez que os serviços para mães e bebês são extremamente raros nos países e nas comunidades mais pobres, onde ocorre a maior parte das mortes. Particularmente na África ao sul do Saara, fatores como distância, migração, urbanização, conflitos armados, doenças e falta de investimento em saúde pública levaram à grave escassez de profissionais especializados na área da saúde.

Mulheres e recém-nascidos que vivem em Estados fragilizados – países em que as políticas institucionais são fracas, a governança é precária, que vivem em condições de instabilidade política e onde a lei não se impõe – demandam atenção especial. Freqüentemente, esses Estados não dispõem da capacidade institucional e de recursos adequados para oferecer serviços sociais e de infra-estrutura básicos, e para oferecer segurança a seus cidadãos. Estados fragilizados abrigam cerca de 8% da população mundial, porém respondem por 35% do total de mortes maternas em todo o mundo, e compreendem oito dos dez países com as mais altas taxas de mortalidade materna. Esses países respondem também por 21% das mortes de recém-nascidos no mundo todo, e compreendem nove dos dez países com as taxas mais elevadas de mortalidade neonatal.²⁹

Fortalecer a governança e a aplicação das leis e restaurar a paz e a segurança são ações essenciais para a aceleração dos progressos em direção a melhores condições de saúde materna e neonatal. Doadores e agências internacionais enfrentam também o desafio de ir além de uma resposta humanitária de curto prazo, estabelecendo a assistência ao desenvolvimento de longo prazo, e garantindo que a saúde da mãe, do recém-nascido e da criança e os direitos da mulher estejam entre as questões fundamentais nas negociações e nos programas que visam à melhoria da governança, à resolução de conflitos e ao fortalecimento das instituições.³⁰

Nos países menos desenvolvidos, os recursos dedicados à saúde materna e neonatal foram insuficientes. Como resultado, foi efetivamente negado aos pobres o acesso a clínicas e hospitais, especialmente em áreas rurais. Essa situação pode ser causada pela ausência desse tipo de equipamento, pela baixa qualidade e pelas condições precárias dos centros de saúde e dos hospitais, pela falta de pessoal de saúde especializado ou pela disponibilidade apenas de pessoal com nível de qualificação muito baixo, ou pela existência de taxas cobradas aos usuários e outros custos que os pobres não podem assumir. O conceito de continuum de cuidados refere-se não só às necessidades das mães e das crianças ao longo do tempo, mas também ao acesso crescente a serviços de saúde, por meio da articulação entre as famílias e as comunidades, as clínicas e os hospitais. O Capítulo 3 analisa em maior profundidade como integrar e fortalecer os serviços disponíveis para as mães e os recém-nascidos, e como esses serviços podem ser prestados em momentos cruciais ao longo do ciclo de vida e nos locais mais adequados.

A implementação e a expansão do continuum de cuidados para mães, recém-nascidos e crianças demandarão a integração e a ampliação de uma série de ações. O Capítulo 4 analisa os paradigmas, as políticas e os programas fundamentais que vêm conduzindo esse processo.

Para cada recém-nascido que morre, outros 20 sofrem devido a lesões no momento do parto, complicações decorrentes de parto prematuro ou outras condições relacionadas ao período neonatal.

O capítulo final do relatório Situação Mundial da Infância 2009 exige uma ação combinada e parcerias fortes e coesas para melhorar as condições de saúde e sobrevivência das mães e dos recém-nascidos. As metas já estão colocadas com clareza – e é evidente também que o mundo, como um todo, está atrasado com relação ao cumprimento do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio que determina a redução da mortalidade infantil (ODM 4); e mais atrasado ainda com relação à meta de melhoria das condições de saúde materna (ODM 5). Está evidente que os progressos precisam ser significativamente acelerados. As experiências de muitos países em desenvolvimento, exploradas em profundidade nos próximos capítulos, comprovam que é possível realizar progressos rápidos quando estratégias firmes, compromisso político, recursos adequados e esforços colaborativos são empenhados em apoio à saúde das mães e dos recém-nascidos.