Capítulo 2

Resumo

O acentuado declínio no número de mortes de bebês e crianças em muitas partes do mundo durante o século passado constitui uma das maiores histórias de sucesso da saúde pública internacional. Também causou um efeito profundamente positivo sobre a expectativa de vida. Entretanto, uma análise mais atenta dessas tendências favoráveis, em geral, revela que os progressos não vêm sendo distribuídos de forma eqüitativa. Em alguns países e algumas regiões, os avanços diminuíram acentuadamente desde a década de 1990. Na África Meridional, a mortalidade de bebês e de menores de 5 anos de idade aumentou, ao mesmo tempo em que a aids reduziu a expectativa de vida e aumentou a mortalidade causada por infecções oportunistas, tuberculose, malária e subnutrição. Nesse meio tempo, a mortalidade materna permanece inaceitavelmente alta na África e na Ásia Meridional, que registraram avanços insuficientes ao longo das últimas décadas.

Com a aproximação de 2015 – data final estabelecida para a realização dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – e com os progressos insuficientes alcançados por muitos países em relação a todas as metas, surgem questões críticas: de que forma o momentum da sobrevivência materna, neonatal e infantil pode ser recuperado, e como os progressos podem ser acelerados nos próximos oito anos? Que níveis de redução da mortalidade materna podem ser realmente alcançados nesse mesmo período? De que maneira os países devem estabelecer prioridades em relação à saúde materna, neonatal e infantil?

Uma análise de diferentes abordagens ao provimento de serviços essenciais desde o início do século 20 até o presente demonstra que uma gama de intervenções e políticas eficazes detém a maior parte do potencial para acelerar os progressos. Essas medidas que podem salvar vidas incluem a implementação de intervenções já testadas nas áreas de saúde, nutrição, fornecimento de água, saneamento e higiene, e HIV e aids, com boa relação custo/benefício, em uma ampla diversidade de contextos, para o provimento de cuidados de saúde de boa qualidade para mulheres e crianças. Incluem também a redução de barreiras ao acesso, assim como a mobilização de recursos financeiros e humanos adicionais. Um foco sobre resultados requer estratégias baseadas no conhecimento coletivo sobre sobrevivência e saúde de mães, recém-nascidos e crianças, de modo a identificar as soluções que melhor se adaptem a cada país e a cada comunidade.

Uma abordagem para a formulação de cuidados continuados de boa qualidade no atendimento básico de saúde para mães, recém-nascidos e crianças, orientada para resultados e baseado em evidências, deve rever as melhores fontes de informações, dados e análises disponíveis para tirar as lições mais úteis que possam orientar ações no presente e no futuro. Uma etapa necessária envolve uma análise mais aprofundada das diversas abordagens atualmente utilizadas para o provimento de serviços essenciais de saúde para crianças e mães.

Essas ações variam de iniciativas direcionadas a doenças ou condições simples, como sarampo ou subnutrição, ao ideal de provimento da prestação contínua de serviços de saúde básicos e abrangentes, que integrem cuidados em hospitais e clínicas, serviços ampliados e prestados a pacientes não internados, e cuidados baseados na família e na comunidade.

Ao longo dos anos, vêm ocorrendo intensos debates sobre os méritos relativos de cada uma das principais intervenções e das mudanças de políticas, principalmente sobre benefícios e restrições das estratégias mais abrangentes em comparação com as mais seletivas, resultando em extensa literatura. As diferenças entre quaisquer estratégias não são acentuadas, uma vez que, em parte, cada uma delas surgiu como resposta às limitações da anterior. Embora breve, a revisão histórica apresentada a seguir, sobre as realizações de sistemas e práticas públicas de cuidados de saúde ao longo do século passado, assim como dos desafios existentes e emergentes, fornece perspectivas importantes sobre a situação atual e contribui para orientar os caminhos a seguir.

O período colonial: 1900-1949

Até o início do século 20, as mortes de bebês e crianças eram comuns em todas as partes do mundo. Altas taxas de mortalidade e de deficiências devidas a diarréia, malária, sarampo, pneumonia, varíola, tuberculose e diversas formas de subnutrição afetavam grande parcela da população mundial.

Por volta de 1900, a população mundial chegava a cerca de 1,65 bilhão de habitantes. A essa época, embora alguns ganhos em expectativa de vida já tivessem sido observados em diversos países – tais como a Inglaterra e os países escandinavos –, a expectativa de vida global média estimada era de apenas 30 anos.¹

No início do século 20, esforços para controlar doenças infecciosas, tais como verminoses, malária e febre amarela, estabeleceriam as bases das futuras intervenções de controle de doenças. Na primeira metade do século, foram desenvolvidos no continente africano alguns programas básicos contra a malária, que associavam pesquisas sobre a doença com seu controle. Esses esforços preliminares foram fragmentados, realizados por governos colonialistas, com foco em suas colônias e suas forças de trabalho. Embora com foco restrito, algumas iniciativas foram bem-sucedidas – por exemplo, o controle da malária de 1930 a 1950 nas minas de cobre e em seus arredores, na atual Zâmbia.

Todos os serviços de saúde nas colônias tinham centros de atendimento acentuadamente segregados, que davam prioridade a expatriados e militares. Na África e na Índia anglófonas, pesquisas sobre doenças exóticas resultaram em especialidades e programas dirigidos a doenças tropicais. À época, eram poucas as escolas de medicina que admitiam estudantes locais e, quando o faziam, era apenas como parte do ‘acordo rescisório de indenização’ que acompanhou a independência de muitos países em desenvolvimento nas décadas de 1950 e 1960.

O provimento de serviços de saúde para a população foi liderado principalmente pelas missões, e consistia essencialmente de cuidados baseados em centros de atendimento. A capacitação de equipes locais teve início com as escolas de enfermagem. Devido à sobrecarga de trabalho, enfermeiros de ambos os sexos logo começaram a gerenciar serviços de atendimento mais periféricos. Em alguns países, os governos distritais criaram clínicas e pequenos hospitais distritais, mas, na maioria deles, os hospitais das missões ofereciam de 50% a 80% dos leitos hospitalares. A saúde pública centrava-se na proteção ambiental, principalmente nos esforços iniciais para o provimento de água limpa e instalações sanitárias de melhor qualidade nas áreas urbanas.

Serviços de saúde em colônias francófonas e em outras colônias européias eram singularmente diferentes daqueles oferecidos pelos países anglófonos, uma vez que enfatizavam veementemente o programa das “Grandes Endémies”. Nesse programa, níveis separados de uma rede nacional enfocavam uma única doença, como doença do sono, elefantíase, lepra e outras condições altamente prevalentes, que afetavam a capacidade de trabalho. Cuidados em massa eram providos por unidades móveis, freqüentemente muito bem equipadas, com instalações completas para viagens. A hipótese era que oferecer serviços de saúde ampliados para tratar pacientes em grandes concentrações populacionais seria mais eficaz para alcançar grandes proporções de indivíduos do que investir em instalações fixas. Ciclos repetitivos de tratamentos concentravam-se em intervenções curativas simples, e não na prevenção ou no controle.

Assim como na África, os primeiros hospitais chineses foram criados principalmente pelas missões. Um sistema público nacional de saúde foi criado na década de 1920, reunindo esforços para controlar a praga pneumônica que rapidamente se disseminava na província da Manchúria.

Uma nota histórica importante: a publicação do primeiro estudo de caso de cuidados básicos de saúde centrados na comunidade diz respeito a um projeto dessa época.

O projeto foi implementado em Ding Xiang (antiga Ting Hsien), que ficava a cerca de 200 quilômetros ao sul de Pequim. Nessa província de cerca de meio milhão de habitantes, os cuidados de saúde eram fornecidos por agentes de saúde, que foram os predecessores dos ‘doutores descalços’ da China. Por um quarto de século, e para mais de um quinto da população mundial, a China contava com os sistemas de saúde mais eqüitativos jamais criados. Essa experiência forneceu lições importantes para o planejamento da Conferência Internacional sobre Cuidados Básicos de Saúde, realizada em 1978 em Alma-Ata, na União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (hoje, Almaty, no Cazaquistão).

No início do século, países como Dinamarca, Holanda, Noruega e Suécia conseguiram reduzir rapidamente a mortalidade materna. Aparentemente, a forma como o atendimento qualificado ao parto foi organizado foi o fator principal para essa conquista. No caso desses quatro países, os esforços centralizaram-se no provimento de cuidados profissionais perto do local onde as mulheres viviam, principalmente aprimorando as habilidades das parteiras das comunidades.²

Campanhas em massa para o controle de doenças: 1950-1977

Por volta de 1950, a população mundial superava os 2,5 bilhões, e a expectativa global média de vida havia subido para 47 anos.

As décadas de 1950, 1960 e 1970 presenciaram inúmeros esforços para controlar doenças, freqüentemente denominados ‘campanhas em massa’ ou ‘respostas focalizadas nas doenças’. Esses esforços utilizavam intervenções cientificamente consistentes e comprovadamente eficazes em termos epidemiológicos, realizadas por meio de programas gratuitos elaborados para combater uma doença ou condição específica. Freqüentemente caracterizados por objetivos claramente definidos, esses programas incluíam metas com prazos definidos, para a redução ou para a erradicação da doença, utilizando tecnologia específica aplicada por agentes de saúde dedicados.³

A campanha mais bem-sucedida foi a iniciativa para erradicação da varíola, que teve o último caso de transmissão de ser humano para ser humano relatado em 1977. Outras campanhas em massa foram bem-sucedidas na erradicação ou na redução substancial de doenças tais como verme da Guiné, tracoma e framboesia (bouba).

O sucesso da campanha de erradicação da varíola foi um elemento essencial para o planejamento do programa mais bem-sucedido na história da saúde pública – o Programa Ampliado de Imunização (PAI), lançado em 1974. Inicialmente, o PAI tinha por objetivo vacinar crianças durante seu primeiro ano de vida contra seis doenças principais – difteria, tétano, pertússis (coqueluche), pólio, sarampo e tuberculose. Quando o programa teve início, menos de 5% das crianças em todos os lugares do mundo foram vacinadas contra essas doenças. Estatísticas mais recentes registram atualmente taxas globais de imunização – medidas por meio da cobertura da vacinação contra difteria, tétano e pertússis – acima de 75%.

No início da história das campanhas em massa, diversas abordagens utilizadas para prover os serviços de saúde eram freqüentemente descritas como abordagens ‘vertical’ (ou por categorias) ou ‘horizontal’. Essencialmente, essas distinções eram as medidas de duas dimensões na estrutura de programas:

Os méritos e restrições relativos das abordagens vertical e horizontal estão bem documentados, e uma revisão ampla do debate extrapola o escopo dessa retrospectiva. Os méritos de uma abordagem refletem as restrições da outra de diversas maneiras.

Cuidados básicos de saúde: 1978-1989

A Conferência Internacional sobre Cuidados Básicos de Saúde, realizada em Alma-Ata em 1978, foi o resultado de inovações bem-sucedidas em cuidados comunitários de saúde desenvolvidos após a Segunda Guerra Mundial, em locais de parcos recursos. Essas inovações incluíram: clínicas para menores de 5 anos de idade, na Nigéria; agentes comunitários de saúde, na Indonésia; doutores descalços, na China; e sistemas de saúde em Cuba e no Vietnã.⁵ A conferência de Alma-Ata e a declaração resultante foram marcos importantíssimos. À época, foi a maior conferência jamais realizada sobre um único tema relacionado à saúde e ao desenvolvimento internacionais: estavam presentes representantes de 134 países e de 67 organizações não-governamentais, assim como das Nações Unidas. Ao colocar em discussão conceitos inovadores que se tornaram senso comum, a conferência preparou o caminho para importantes compromissos globais, tais como a Estratégia Global de Saúde para Todos até o Ano 2000, elaborada na conferência de Alma-Ata; o Encontro de Cúpula pela Criança, em 1990; e, mais recentemente, a Declaração do Milênio e os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

A partir de Alma-Ata, cuidados básicos de saúde englobam os princípios de eqüidade, envolvimento comunitário, colaboração intersetorial, utilização de tecnologia adequada, custos acessíveis e promoção da saúde. Esses princípios tornaram-se diretrizes básicas do desenvolvimento de sistemas de saúde, que levam em consideração questões mais amplas de saúde das populações, refletindo e reforçando as funções da saúde pública; que enfatizam a integração de cuidados em todos os lugares e ao longo do tempo; que associam prevenção, cuidados em fases agudas e crônicas através de todos os componentes do sistema; que avaliam e empreendem esforços para melhorar o desempenho; e que informam a população sobre critérios de saúde, como base para tomada de decisões que afetam a organização, as finanças e o provimento de serviços de cuidados de saúde para indivíduos e comunidades.⁶

A Declaração de Alma-Ata recomenda que cuidados básicos de saúde incluam, no mínimo, as seguintes atividades:

O conceito de sistema de saúde distrital – também conhecido na Europa e em outros países como ‘centro de área de captação’ ou a abordagem de ‘pequena área’ ou ‘grupo intermediário’– foi desenvolvido subseqüentemente pela Organização Mundial da Saúde como modelo para implementação de cuidados básicos de saúde.⁷

Embora trouxesse inúmeros benefícios, a implementação de sistemas de cuidados básicos de saúde foi prejudicada por ambientes econômicos desfavoráveis – principalmente na década de 1980 –, que forçaram os Estados a uma redução significativa no provimento de serviços públicos tais como cuidados de saúde, abastecimento de água, descarte de lixo e controle da qualidade dos alimentos. Essa situação levou muitos países em desenvolvimento à beira de um colapso nos serviços de saúde para áreas de periferia, assim como a um declínio no apoio ao trabalho de saúde comunitária.⁸

Cuidados primários seletivos e a revolução pela sobrevivência infantil: a década de 1980

No início da década de 1980, a saúde da criança ainda constituía uma emergência ‘silenciosa’, uma vez que cerca de 15 milhões de crianças ainda morriam anualmente antes de completar 5 anos de idade. No final da década de 1970, dois cientistas – Julia Walsh e Kenneth Warren – publicaram ‘Selective Primary Health Care: An interim strategy for disease control in developing countries’ (Cuidados de Saúde Primários Seletivos: Uma estratégia provisória para o controle de doenças nos países em desenvolvimento) – um documento de referência que propunha uma estratégia alternativa para reduzir rapidamente a mortalidade de bebês e crianças a um custo razoável.⁹ Após decompor os papéis relativos de cada causa principal de mortalidade infantil e de listar as intervenções comprovadamente eficazes para enfrentá-la, concluíram que um pequeno número de causas – diarréia, malária, doenças respiratórias e sarampo, entre outras – eram responsáveis pela imensa maioria das mortes de menores de 5 anos, e que essas doenças poderiam ser facilmente evitadas por meio de imunização (a essa época, apenas 15% das crianças em todos os lugares do mundo estavam imunizadas), terapia de reidratação oral, aleitamento materno e medicamentos antimaláricos.¹⁰ Essa pesquisa surgiu no momento crítico do debate sobre os méritos relativos das abordagens horizontal e vertical, e sobre a possibilidade de traduzir os princípios de cuidados de saúde primários abrangentes na forma de programas eficazes.

O resultado foi uma nova estratégia, conhecida como ‘cuidados de saúde primários seletivos’.¹¹ Introduzida um ano após a Declaração de Alma-Ata, essa estratégia foi considerada inicialmente como uma primeira etapa para a implementação de cuidados de saúde primários abrangentes, mas tornou-se rapidamente um modelo. Integrando elementos fundamentais de abordagens verticais, visando às doenças identificadas como as causas mais importantes das altas taxas de mortalidade de bebês e de crianças, o programa pretendia ser mais objetivo e mais viável do que o programa de cuidados básicos de saúde.¹²

A “revolução pela sobrevivência infantil”, liderada pelo UNICEF e lançada em 1982, baseou-se nessa estrutura. Enfocava quatro intervenções de baixo custo, referidas coletivamente como o programa Gobi – acompanhamento do crescimento, para a subnutrição; terapia de reidratação oral, para tratar a diarréia infantil; aleitamento materno, para garantir a saúde de crianças pequenas; e imunização contra seis doenças infantis fatais. O Programa Gobi foi apoiado por programas importantes liderados pela OMS, inclusive o Programa Ampliado de Imunização e programas de controle de doenças diarréicas e infecções respiratórias agudas.

Subseqüentemente, o Gobi incorporou mais três elementos – suplementação alimentar, distanciamento entre as gestações e educação da mulher – e tornou-se Gobi FFF.¹³ Os esforços globais empreendidos em defesa da importância dessas intervenções para a sobrevivência infantil conseguiram estimular um grande número de países a criar seus próprios sistemas nacionais para promover e implementar intervenções básicas.¹⁴ Desde o início, o programa de cuidados de saúde primários seletivos recebeu apoio consistente de doadores ansiosos por canalizar recursos para programas de ‘sobrevivência infantil’. Essas iniciativas mantiveram suas raízes comunitárias oriundas do programa de cuidados básicos de saúde, mas, ao mesmo tempo, possuíam o atrativo de utilizar tecnologias médicas de custo relativamente baixo para alcançar objetivos específicos.

Iniciativas de cuidados primários seletivos obtiveram sucesso relativo nas últimas décadas. Melhorias importantes na cobertura de cuidados básicos de saúde – principalmente quanto à imunização e à terapia de reidratação oral – são atribuídas ao Gobi FFF e às iniciativas da Organização Mundial da Saúde. Sem dúvida, esses esforços contribuíram para a queda acentuada na taxa global de mortalidade de menores de 5 anos, de 115 por mil nascidos vivos, em 1980, para 93, em 1990 – uma redução de 19% ao longo da década.

Analisando programas que integram enfoque setorial amplo e sistemas de saúde: a década de 1990

Em muitos países em desenvolvimento, apesar do sucesso dos programas de cuidados de saúde primários seletivos, os sistemas de saúde enfrentaram fortes pressões até o final da década de 1980. Crescimento populacional, crises relacionadas à dívida externa em muitos países da América Latina e da África ao sul do Saara, e transição política e econômica nos países da antiga União Soviética e na Europa Central e Oriental foram apenas três dos fatores envolvidos.

Em resposta, inúmeros países empreenderam esforços para reformar sistemas de saúde deteriorados e carentes de recursos, e aumentaram sua eficácia, sua eficiência e sua viabilidade financeira, além de aumentar sua eqüidade.

A Iniciativa de Bamako

Uma dessas abordagens, utilizada por muitos países, foi a Iniciativa de Bamako, lançada em 1987 na reunião de ministros de saúde africanos, realizada pela Organização Mundial da Saúde em Bamako, Mali. Esta Essa estratégia centrou-se no aumento do acesso a cuidados básicos de saúde e no atendimento às necessidades básicas das comunidades na África ao sul do Saara, por meio do fornecimento de um pacote mínimo integrado de cuidados de saúde nos centros de atendimento. Deu forte ênfase ao acesso a medicamentos e ao contato regular entre agentes de saúde e comunidades (ver outros detalhes sobre a Iniciativa de Bamako no Destaque).

Integração

Na década de 1990, a ênfase na integração de serviços essenciais – característica central da Iniciativa de Bamako – tornou-se a força propulsora de muitas abordagens. Abordagens integradas buscavam associar os méritos dos programas de cuidados primários seletivos e dos programas de cuidados básicos de saúde. Como abordagens seletivas, enfatizavam consistentemente o provimento de um grupo básico de soluções com boa relação custo/benefício, planejadas para enfrentar desafios específicos de saúde; como programas de cuidados básicos de saúde, também davam atenção à participação da comunidade, à colaboração intersetorial e à integração ao sistema geral de atendimento de saúde.

Um exemplo estabelecido há muito tempo, que dá maior ênfase à integração ocorrida durante a década de 1990, é a Gidi – Gestão Integrada das Doenças Infantis. Desenvolvida em 1992 pelo UNICEF e pela OMS, e utilizada desde então em mais de cem países, a Gidi adota uma abordagem ampla e transversal para a gestão de casos de doenças infantis, reconhecendo que a condição geralmente é influenciada por mais de uma causa.¹⁵ De fato, em muitos casos, crianças doentes apresentam sintomas sobrepostos de doenças, complicando os esforços de diagnóstico, mesmo em comunidades que possuem instalações de pronto atendimento adequadas para exames, o que se agrava naquelas em situações menos favorecidas.

As estratégias de Gidi têm três componentes principais, sendo que cada um exige adaptação ao contexto do país:

A integração da gestão de casos busca proteger a criança contra todas as doenças principais, não apenas contra uma ou duas, e oferecer-lhes o tratamento adequado. Enfatiza também a adaptação de soluções remediais para a capacidade e as funções de sistemas locais de saúde, e promove a prevenção de doenças por meio da capacitação de agentes de saúde e cuidadores sobre a importância dos serviços essenciais. É fundamental o papel dos pais e de outros cuidadores para detectar os sintomas comuns das doenças, levar a criança ao centro de saúde e implementar medidas preventivas, tais como alimentação adequada e práticas de higiene.

A Gestão Comunitária Integrada das Doenças Infantis vem sendo rigorosamente avaliada desde sua conce pção, em meados da década de 1990. Diversas agências – inclusive OMS, UNICEF, o Departamento do Reino Unido para o Desenvolvimento Internacional (DFID) e a Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional (Usaid) – realizaram avaliações multinacionais no início da década de 2000. Em 2004 e 2005, o UNICEF também revisou os componentes comunidade e família (Gidi-C).¹⁷ Embora os resultados iniciais fossem decepcionantes, principalmente devido à implementação incompleta dos três componentes centrais da Gidi, os resultados mais recentes demonstraram alguns sucessos notáveis. De acordo com estudos realizados, a gestão de caso Gidi melhorou a qualidade dos cuidados de saúde oferecidos em centros de pronto atendimento, deu motivação a agentes e gestores de saúde, e melhorou o desempenho dos agentes de saúde. E foi implementada a custos equivalentes ou inferiores aos custos dos serviços já existentes.¹⁸

Em diversos países da África ao sul do Saara foram observados resultados positivos relacionados à implementação da Gidi. Um estudo realizado em distritos rurais da Tanzânia, por exemplo, constatou que os distritos que implementaram uma iniciativa de fortalecimento de sistemas de saúde e a Gidi registraram uma redução na mortalidade infantil 13% maior do que nos distritos de controle.¹⁹

Resultados de levantamentos realizados na África do Sul, em Malaui, na Tanzânia e em Uganda indicaram que a implementação em larga escala da estratégia Gidi-C pode resultar em melhorias significativas em algumas práticas familiares essenciais, tais como etapas para melhorar a nutrição e a sobrevivência de bebês, a prevenção de doenças, cuidados no lar e busca de cuidados para crianças doentes, e provimento de ambientes favoráveis ao crescimento e ao desenvolvimento da criança.²⁰

Essas ações bem-sucedidas levaram os especialistas em políticas de saúde a recomendar o desenvolvimento de políticas nacionais baseadas nas prioridades do país, com papéis claramente definidos para a Gidi e outras intervenções na saúde infantil, e a necessidade de analisar e gerenciar de forma crítica as restrições dos sistemas.²¹

Estimulados por uma série de estudos sobre sobrevivência da mãe, do recém-nascido e da criança, publicados na The Lancet, os modelos integrados de cuidados de saúde vêm sendo desenvolvidos dentro do contexto de cuidados de saúde continuados para a mãe, o recém-nascido e a criança (ver outros detalhes sobre cuidados continuados e parcerias em Destaque, Capítulo 1). De fato, o conceito de cuidados continuados amplia a Gidi, para incluir a gestão integrada de doenças neonatais.²² A Índia foi pioneira em experiências preliminares bem-sucedidas com a nova abordagem, denominada Gestão Integrada de Doenças Neonatais e Infantis (Gidni), implementadas em sua totalidade (ver Destaque).

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e abordagens baseadas em resultados: a partir de 2000

Em 2000, a expectativa de vida no mundo todo aumentou de 47 anos, no início da década de 1950, para cerca de 65 anos. Entretanto, muitos países não conseguiram compartilhar os ganhos na área da saúde que tanto contribuíram para o aumento da longevidade e, nas áreas de alta prevalência, a pandemia da aids ameaçou reverter esses ganhos. A partir de então, três objetivos relacionados à saúde foram incluídos entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, adotados por 189 países em 2000, e que devem ser atingidos até 2015 (ver lista completa dos ODM relacionados à saúde e os indicadores a eles associados na Figura 1.9).

Como explicado no Capítulo 1, os progressos rumo aos ODM relacionados à saúde vêm sendo mais lentos do que esperavam os idealizadores dos ODM. Existem sérias preocupações de que, sem um impulso conjunto e sustentado para expandir o acesso a intervenções essenciais para milhões de mães e crianças que ainda não são atendidas, muitos países – principalmente na África ao sul do Saara – ficarão muito distante da realização desses objetivos.

Nos últimos anos, foram realizadas inúmeras reuniões de alto nível, com o objetivo de identificar oportunidades para atingir os ODM, explorar as melhores práticas, assumir compromissos com relação a resultados mensuráveis no nível nacional, e apoiar os ajustes institucionais pertinentes necessários nos níveis regionais, nacionais e globais. Uma preocupação crucial manifestada nesses encontros é o progresso dos países africanos ao sul do Saara, a região com as mais altas taxas de mortalidade materna, de recém-nascidos e de crianças, e a que tem registrados os progressos mais modestos em direção aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relacionados à saúde.

Ao ritmo atual, a maioria dos 46 países dessa região – e também o Sudão – não conseguirão atingir os ODM. Projeções atuais indicam que a taxa de pobreza na África ao sul do Saara – medida pela proporção de indivíduos que vivem com menos de um dólar por dia – chegará a aproximadamente 40% em 2015.²³ Em alguns países, as taxas de mortalidade de menores de 5 anos ficaram estagnadas, ou até mesmo reverteram, e o número de mortes pediátricas devidas à aids continua a aumentar.

Apesar dessa perspectiva desanimadora, ainda há esperanças provenientes de experiências de outros países, cujas abordagens objetivas resultaram em um declínio significativo nas taxas de mortalidade de menores de 5 anos.²⁴ Recentemente, diversas revisões abrangentes das intervenções para a sobrevivência infantil, baseadas em evidências, confirmaram que há intervenções de baixo-custo que podem evitar em até dois terços a mortalidade de menores de 5 anos, e em mais de 50% a mortalidade neonatal.²⁵ Além disso, de 88% a 98% das mortes maternas podem ser evitadas.²⁶

Rumo a uma estrutura unificada para garantir resultados de saúde para mães, recém-nascidos e crianças

Nos últimos anos, governos e parceiros de desenvolvimento vêm renovando seus compromissos para alcançar os ODM relacionados à saúde e garantir que sua nova disposição seja traduzida, de maneira eficaz, em estratégias regionais conjuntas ou coordenadas. Ao mesmo tempo, especialistas em mortes maternas, de recém-nascidos e de crianças vêm-se unindo em torno de um conjunto de princípios estratégicos baseados nas lições do século passado. Esses princípios estão baseados em três linhas principais:

Um reconhecimento renovado dos princípios de cuidados básicos de saúde, que enfatizam a primazia da parceria entre família e comunidade em favor da sobrevivência, do crescimento e do desenvolvimento da criança.²⁷ Essa abordagem estimulou um interesse renovado em outro princípio de cuidados básicos de saúde – a necessidade de parcerias com as comunidades no apoio às famílias, para melhorar suas práticas com as crianças, e para responsabilizar os sistemas de saúde pelo provimento de serviços de qualidade a custos acessíveis. O Capítulo 3 analisa as parcerias com as comunidades no apoio a práticas familiares e de saúde relacionadas à mãe, ao recém-nascido e à criança.

A abordagem ‘desenvolvimento de sistemas de saúde por resultados’ para o provimento de serviços de saúde associa os pontos fortes das abordagens seletiva/vertical e abrangente/horizontal. Essa nova abordagem vem sendo adotada como estrutura para expandir pacotes de intervenções com boa relação custo/benefício e integrá-los a programas de cuidados continuados para mães, recém-nascidos e crianças. Enfatiza a expansão de intervenções e práticas de alto impacto, baseadas em evidências, relacionadas a saúde, nutrição, HIV e aids, água, saneamento e higiene, e ressalta a importância de remover os gargalos existentes nos sistemas, que prejudicam o provimento e a utilização de cuidados de saúde. Quando seu alcance é ampliado em conjunto e quando são implementadas de maneira abrangente, essas intervenções devem exercer um impacto duplo e sinérgico não apenas sobre a sobrevivência infantil, mas também sobre o crescimento e o desenvolvimento da criança.

Essa abordagem desafia a dicotomia há muito existente entre abordagens verticais, que buscam resultados, e abordagens integradas, que buscam o fortalecimento dos sistemas, com o argumento de que ambas podem ser realizadas por meio da adaptação dos sistemas de saúde, para que produzam resultados. Reconhece também que as probabilidades de que condições ótimas de sobrevivência, crescimento e desenvolvimento sejam atingidas e sustentadas são maiores quando medidas preventivas estão disponíveis para as futuras mães (ou seja, para adolescentes e mulheres jovens) antes do nascimento de seus filhos, e quando podem usufruir dos benefícios de um conjunto de cuidados, que compõem uma abordagem integrada em desenvolvimento em favor da saúde reprodutiva maternal, neonatal e infantil. O Capítulo 4 analisa como expandir o alcance dessas estratégias.

Melhores formas de trabalho nos níveis nacional e internacional, com forte ênfase em coordenação, harmonização e resultados. É preciso uma nova forma de trabalhar pela comunidade global em apoio aos países, para que possam expandir as abordagens diagonais aos cuidados básicos de saúde. A harmonização entre as inúmeras iniciativas globais e parcerias relacionadas à saúde e o apoio de doadores para a realização dos ODM relativos à saúde é fundamental para um paradigma unificado. Outros requisitos incluem:

A Figura 2.4 demonstra a complementaridade desses novos princípios estratégicos para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relativos à saúde. Esclarece também que, embora os ODM sejam primariamente determinados nos níveis da família e da comunidade, suas realizações exigem que famílias e comunidades recebam apoio dos sistemas de saúde e de outros setores. É preciso que políticas e financiamentos – tanto no nível global quando no nível nacional – permitam que sistemas de saúde e outros setores apóiem famílias e comunidades, e garantam a responsabilidade final pelos resultados.²⁸

Construindo a partir das lições aprendidas

Conforme demonstrado por esta breve revisão, a aprendizagem e o desenvolvimento da comunidade da saúde pública são constantes. É preciso focalizar estratégias já testadas, direcionadas ao alívio das principais causas de mortes infantis, e que, ao fazê-lo de forma eficaz, as intervenções devem prover cuidados continuados, que envolvam comunidades e famílias, assim como serviços ampliados e baseados em centros. Os sistemas de saúde devem ser fortalecidos e ampliados, para apoiar novas iniciativas, inclusive parcerias com as comunidades, e devem contar com a retaguarda de lideranças fortes e de compromissos nacionais e internacionais. Além disso, as inúmeras instituições envolvidas com a sobrevivência, a saúde e a nutrição maternal e infantil devem trabalhar em conjunto e de forma eficaz.

Um princípio abrangente que surgiu da revisão de seis décadas de abordagens à sobrevivência e à saúde infantis é que não existe uma abordagem única que seja aplicável a todas as circunstâncias. A organização, o provimento e a orientação para intervenção em relação a serviços de cuidados de saúde devem ser adaptados para adequar-se às restrições de recursos humanos e financeiros, ao contexto socioeconômico, à capacidade existente do sistema de saúde e, por fim, à urgência para alcançar resultados.

O Capítulo 3, que destaca a necessidade de desenvolver sistemas de saúde que forneçam cuidados continuados de qualidade e que enfoquem os benefícios de utilizar parcerias com comunidades nos países cujos sistemas de saúde têm capacidade insuficiente, mostra como o acúmulo de conhecimentos vem sendo utilizado. Os resultados são promissores e, algumas vezes, impressionantes. Mas ainda há muito a fazer – e muito mais a aprender – para expandir essas abordagens de modo que alcancem os milhões de mães, recém-nascidos e crianças que atualmente vivem ou morrem sem acesso a cuidados de saúde de boa qualidade.