A Iniciativa de Bamako, patrocinada pelo UNICEF e pela OMS, e adotada em 1987 pelos ministros africanos da área da saúde, baseou-se na percepção de que, embora ao final da década de 1980, aceitassem, em princípio, a doutrina central de cuidados básicos abrangentes de saúde, muitos países – especialmente na África ao sul do Saara – foram sobrecarregados pela falta de recursos e de estratégias práticas de implementação. Em particular, muitos centros de saúde não dispunham de recursos e suprimentos para funcionar de forma eficaz. Em conseqüência, muitas vezes os agentes de saúde apenas prescreviam medicamentos, que freqüentemente não tinham licença e não eram supervisionados, e que precisavam ser adquiridos no comércio privado. E muitos pacientes perdiam a confiança nos centros de saúde pública, ineficientes e sem recursos. Todas essas circunstâncias ameaçavam reverter os ganhos conquistados na década de 1980. Os principais desafios eram promover a doação de investimentos adicionais, interromper e reverter o declínio dos gastos governamentais com a área social em geral, e com a área da saúde, em particular, e recuperar para o sistema público o dinheiro gasto nos setores privado e informal.
A Iniciativa de Bamako tinha por objetivo aumentar o acesso a cuidados básicos de saúde, melhorando a eficácia, a eficiência, a viabilidade financeira e a eqüidade dos serviços de saúde prestados. Os centros de saúde de Bamako implementaram um pacote integrado de cuidados mínimos de saúde para satisfazer as necessidades básicas das comunidades, enfocando o acesso a medicamentos e o contato regular entre provedores de cuidados de saúde e comunidades. Com base no conceito da participação direta da comunidade na administração e no financiamento de medicamentos e suprimentos essenciais, os comitês de vilarejo envolveram-se em todos os aspectos da gestão dos centros de saúde, com resultados positivos para a saúde da criança, principalmente na África Ocidental.
O objetivo do financiamento feito pela comunidade era captar uma parcela dos recursos que as famílias já gastavam no setor informal e associá-la aos recursos provenientes do governo e de doadores, de modo a revitalizar os serviços de saúde e melhorar sua qualidade. As intervenções mais eficazes foram oferecidas a preços abaixo daqueles cobrados pelo setor privado, e foram subsidiadas conjuntamente por meio de maior margem de lucro e de pagamento compartilhado mais alto para intervenções de baixa prioridade. A imunização e a terapia de reidratação oral foram oferecidas sem qualquer custo. Critérios locais para isentar os mais pobres de qualquer pagamento foram estabelecidos pelas comunidades.
Embora os países seguissem caminhos diferentes na implementação da Iniciativa de Bamako, tinham, na prática, um único objetivo primordial: oferecer um pacote básico de serviços integrados, por meio de centros de saúde revitalizados, que utilizavam taxas de usuários e gestão de recursos compartilhada com a comunidade. Inúmeras estruturas comuns de apoio foram organizadas em torno dessa agenda básica, inclusive o fornecimento de medicamentos essenciais, capacitação e supervisão, e acompanhamento.
No processo de implementação, a ‘expansão’ tornou-se uma etapa crítica. O ritmo da expansão dependia da disponibilidade de recursos internos e externos, da capacidade local, da necessidade de trabalhar na velocidade exigida pelas necessidades das comunidades, e da pressão de governos e doadores. A maioria dos países da África ao sul do Saara que adotaram a Iniciativa de Bamako utilizou alguma forma de expansão gradual, e diversos deles – mais destacadamente Benin, Mali e Ruanda – conseguiram resultados significativos.
Essencialmente, a implementação da Iniciativa de Bamako foi um processo político que envolveu mudanças nos padrões prevalentes de autoridade e poder. A participação da comunidade na gestão e no controle de recursos no nível dos centros de saúde foi o principal mecanismo para garantir a responsabilização dos usuários pelos serviços públicos de saúde. Comitês de saúde, representando as comunidades, conseguiram acompanhar sessões durante as quais metas de cobertura, insumos e gastos eram estabelecidos, revistos, analisados e comparados. Estima-se que a iniciativa melhorou o acesso, a disponibilidade, a viabilidade financeira e a utilização dos serviços de saúde em grande parte da África, elevando e sustentando a cobertura de imunização, e aumentando a utilização de serviços por mulheres e crianças pertencentes ao quintil mais pobre da população.
A Iniciativa de Bamako teve suas limitações. A aplicação de taxas de usuário para famílias pobres e o princípio de recuperação de custos gerou pesadas críticas e, embora muitos países africanos tenham adotado a abordagem, a iniciativa só foi ampliada em alguns deles. No início da década de 2000, mesmo nos países em que a Iniciativa de Bamako foi considerada um sucesso, a população pobre via o preço como uma barreira, e uma grande parcela dessa população não utilizou os serviços essenciais de saúde, apesar das isenções e dos subsídios. O desafio que Benin, Guiné e Mali – assim como outros países africanos que adotaram a Iniciativa de Bamako – ainda enfrentam é proteger os mais pobres e garantir que os custos não impeçam o acesso das comunidades pobres e marginalizadas a serviços essenciais de cuidados básicos de saúde.
Ebrahim, G. J. The Bamako Initiative. Journal of Tropical Pediatrics, v. 39, n. 2, 1993, p. 66-67; Knippenberg, Rudolf et al. Implementation of the Bamako Initiative: Strategies in Benin and Guinea. International Journal of Health Planning and Management, v. 12, n. S1, 1997, p. S29-S47; Küchler, Von Felix. Manageable Bamako Initiative Schemes. Bulletin von Medicus Mundi Schweiz, n. 84, abril 2002; Paganini, Agostino. The Bamako Initiative Was Not about Money. Health Policy and Development, v. 2, n. 1, 2004, p. 11-13; Banco Mundial, World Development Report 2004: Making services work for poor people, World Bank and Oxford University Press, Washington, D.C., 2003, p. 72-73, 76-77.