Capítulo 1

Resumo

A mortalidade infantil é um indicador sensível do desenvolvimento de um país, e uma evidência eloqüente de suas prioridades e de seus valores. Investir na saúde das crianças e de suas mães não é apenas uma exigência de direitos humanos, mas também uma sólida decisão econômica e um dos caminhos mais seguros que um país pode tomar em direção a um futuro melhor.

Desde 1990, vêm sendo realizados progressos impressionantes na melhoria das taxas de sobrevivência e nas condições de saúde das crianças, mesmo nos países mais pobres. Mesmo assim, serão necessários esforços adicionais para que seja atingido o quarto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM 4), que visa reduzir em dois terços a taxa global de mortalidade de menores de 5 anos entre 1990 e 2015. O cumprimento dessa meta ainda é possível, mas representa um desafio formidável.

Atingir a meta significa reduzir o número de mortes infantis dos 9,7 milhões registrados em 2006 para cerca de 4 milhões até 2015. Essa conquista demandará ações aceleradas em diversas frentes: redução da pobreza e da fome (ODM 1); melhoria da saúde materna (ODM 5); combate ao HIV/aids, à malária e a outras doenças importantes (ODM 6); ampliação do alcance de abastecimento de água e instalações de saneamento de melhor qualidade (ODM 7); e oferta de medicamentos essenciais a custos acessíveis e em bases sustentáveis (ODM 8). Será necessário também que sejam analisadas novamente as estratégias para que sejam alcançadas as comunidades mais pobres e mais marginalizadas.

Os notáveis avanços conquistados por muitos países em desenvolvimento na redução das mortes infantis, ao longo das últimas décadas, são motivo para otimismo. As causas das mortes infantis e as soluções para esse problema são bem conhecidas. Já estão disponíveis intervenções simples, confiáveis e financeiramente acessíveis para salvar a vida de milhões de crianças. O desafio é assegurar que esses remédios – aplicados por meio de cuidados continuados dedicados à saúde da mãe, do recém-nascido e da criança – cheguem aos milhões de crianças e famílias que têm sido tão amplamente ignorados.

A situação atual

Quanto vale uma vida? A maioria de nós faria grandes sacrifícios para salvar a vida de uma única criança. Mesmo assim, de certa forma, em escala global, nossas prioridades tornaram-se pouco claras. A cada dia, em média, mais de 26 mil crianças menores de 5 anos de idade morrem em todas as partes do mundo, e a maioria delas por causas evitáveis. Quase todas vivem no mundo em desenvolvimento ou, mais precisamente, em 60 países em desenvolvimento. Mais de 30% dessas crianças morrem durante seu primeiro mês de vida, normalmente em casa, e sem acesso a serviços de saúde essenciais e recursos básicos que poderiam salvá-las da morte. Algumas crianças sucumbem a infecções respiratórias ou diarréicas que atualmente já não constituem ameaças nos países industrializados, ou morrem devido a doenças da primeira infância, como o sarampo, que podem ser facilmente evitadas por meio de vacinas. Em cerca de 50% das mortes de menores de 5 anos, uma causa subjacente é a desnutrição, que priva o corpo e a mente da criança pequena dos nutrientes necessários para seu crescimento e seu desenvolvimento. Água de má qualidade, saneamento precário e higiene inadequada também contribuem para a mortalidade e a morbidade de crianças.

Em 2006 – o ano mais recente para o qual há estimativas consistentes –, cerca de 9,7 milhões de crianças morreram antes de comemorar seu quinto aniversário. Embora os números tenham mudado, o problema não é menos grave do que há 25 anos, quando o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) lançou a ‘revolução pela sobrevivência da criança’. Atualmente, o foco da comunidade de desenvolvimento em relação à sobrevivência infantil é o Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 4 (ODM 4), que visa reduzir em dois terços a taxa global de mortalidade infantil entre 1990 e 2015. Uma vez que o número absoluto de mortes em 1990 chegou a cerca de 13 milhões, o cumprimento do ODM 4 implica uma redução de 50% no número de mortes de crianças durante os próximos sete anos – caindo para menos de 13 mil mortes por dia, ou menos de cinco milhões por ano.¹

A imensa dimensão do desafio não deve ser subestimada. Entre 2008 e 2015, o mundo terá que reduzir o número de mortes de crianças em ritmo muito mais rápido do que aquele registrado desde 1990 (ver Figura 1.6). Além disso, a maior parte dos esforços deve concentrar-se nas situações e circunstâncias mais difíceis: nos países mais pobres, em meio às localidades e comunidades mais depauperadas, isoladas, ignorantes e marginalizadas, em nações devastadas pela aids, por conflitos, por governos fracos e por situações crônicas de baixo investimento em sistemas de saúde pública e em infra-estrutura material.

Procedimentos comuns serão amplamente insuficientes para atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relacionados à saúde infantil. Essa constatação é absolutamente clara na África ao sul do Saara – a região mais atrasada em quase todos os ODM relacionados à saúde –, mas também em vários países da Ásia Meridional e em outros países no mundo em desenvolvimento. A persistirem as tendências atuais, ocorrerão, em 2015, 4,3 milhões de mortes infantis que teriam sido evitadas se o ODM 4 tivesse sido atingido (ver Figura 1.1).

Para enfatizar a necessidade de colocar as questões relacionadas à criança no centro da agenda internacional, o relatório Situação Mundial da Infância 2008 volta a um tema que marcou o lançamento da série no início da década de 1980. Àquela época, como agora, o UNICEF e seus parceiros desejavam reduzir o número de mortes infantis em cerca de 50% até uma data determinada. Àquela época, como agora, propuseram soluções e estratégias simples, eficazes e de baixo custo para reduzir a mortalidade infantil e melhorar as condições de saúde da criança. Hoje, como àquela época, o UNICEF convida seus parceiros de todas as áreas de atividade – de líderes religiosos a Embaixadores do UNICEF, de prefeitos a Chefes de Estado, de personalidades do esporte a parlamentares, de associações profissionais a sindicatos de trabalhadores – a aderir ao movimento pela sobrevivência e pelo desenvolvimento da criança.

Em vez de enfrentar uma empreitada solitária, como tantas vezes fez durante a década de 1980, o UNICEF hoje defende a sobrevivência infantil como parte de um grande conjunto de preocupações. Atualmente, as parcerias desenvolvidas ao longo das duas últimas décadas mostram-se fundamentais para o enfrentamento de problemas que demandam mudanças sistêmicas e socioculturais mais complexas do que haviam imaginado os arquitetos da revolução pela sobrevivência infantil. O relatório Situação Mundial da Infância 2008 descreve os resultados produzidos por essas parcerias, assim como pelas experiências empreendidas e pelas abordagens à sobrevivência e à saúde da criança ao longo de décadas recentes.

O relatório começa pela análise da situação da sobrevivência infantil e dos cuidados básicos de saúde para a criança, com ênfase acentuada nas tendências em mortalidade infantil. A seguir, avalia as lições extraídas dos fracassos e sucessos dos esforços pela sobrevivência infantil empreendidos ao longo do século passado. O aspecto central do relatório é a análise de muitas das abordagens mais promissoras – parcerias na comunidade, a estrutura de cuidados continuados e o fortalecimento do sistema de saúde na busca por resultados – para alcançar mães, recém-nascidos e crianças que atualmente não têm acesso a intervenções essenciais. Destacando exemplos de países e distritos nos quais essas iniciativas tiveram sucesso, e explorando os principais desafios que se colocam à sua expansão, este relatório oferece maneiras práticas para partilhar energias que podem desencadear progressos.

Por que a sobrevivência infantil é importante

O investimento na saúde de crianças pequenas é uma atitude sensata por diversas razões que extrapolam a dor e o sofrimento causados pela morte de até mesmo uma única criança. Privar bebês e crianças pequenas de cuidados básicos de saúde e negar-lhes os nutrientes necessários para que cresçam e se desenvolvam significa condená-las a uma vida de fracassos. No entanto, crianças bem nutridas, que recebem cuidados e vivem em ambientes seguros e estimulantes têm maior probabilidade de sobreviver, de contrair doenças com menor freqüência, e de desenvolver habilidades emocionais, sociais, de raciocínio e de linguagem. Quando ingressam na escola, têm maior probabilidade de ter sucesso. E mais tarde, ao longo da vida, têm maior probabilidade de se tornar membros criativos e produtivos da sociedade.

Investir na criança também é uma atitude sensata sob uma perspectiva econômica. Segundo o Banco Mundial, a imunização e a suplementação de vitamina A são duas das intervenções em saúde pública com melhor relação custo-benefício disponíveis atualmente. A melhoria do status de vitamina A pode fortalecer a resistência da criança a doenças e reduzir a probabilidade de morte infantil.² Por um custo baixo, a criança pode ser protegida contra a deficiência de vitamina A e contra diversas doenças que podem levar à morte, entre as quais difteria, coqueluche, tétano, pólio, sarampo, tuberculose infantil, hepatite B e Hib (Haemophilus influenzae tipo B), que é uma causa importante de pneumonia e meningite.³ O fornecimento de cotrimoxazol – um antibiótico de baixo custo – para crianças HIV positivo reduz drasticamente a mortalidade causada por infecções oportunistas.

Melhorias nas condições de saúde e sobrevivência da criança também podem promover uma dinâmica populacional mais equilibrada. Quando têm confiança na sobrevivência de suas crianças, os pais tendem a ter menos filhos e a oferecer melhores cuidados a cada um deles – e os países podem investir mais em cada criança.⁴

Os números

O número de crianças que morrem hoje em dia é muito menor do que em 1960 – o primeiro ano para o qual se dispõe atualmente de dados sobre o número de mortes infantis. De fato, ao longo dos últimos 46 anos, o número anual de mortes infantis caiu em 50% – de cerca de 20 milhões, em 1960, para menos de 10 milhões, em 2006. Os últimos anos testemunharam avanços importantes – e, em alguns casos, notáveis – na sobrevivência infantil. Apesar de obstáculos consideráveis – principalmente o avanço violento da aids na África Oriental e Meridional, e de conflitos destrutivos em muitos países com altas taxas de mortalidade –, a taxa global de mortalidade infantil vem caindo com regularidade desde 1990. Em 2006, a estimativa foi de 72 mortes por mil nascidos vivos – 23% mais baixa do que em 1990.

Em diversas regiões, os níveis de redução da mortalidade infantil desde 1990 foram surpreendentes. As taxas caíram em quase 50% no Leste da Ásia e Pacífico, na Europa Central e Oriental e na Comunidade de Estados Independentes (ECO/CEI), e na América Latina e Caribe. Nessas regiões, em 2006, a taxa de mortalidade de menores de 5 anos ficou abaixo de 30 mortes por mil nascidos vivos. Embora ainda sejam necessários grandes avanços para alcançar os baixos níveis registrados nos países industrializados – em 2006, a taxa foi de seis por mil nascidos vivos –, atualmente apenas cerca de uma em cada 36 crianças nascidas nessas regiões morre antes da idade de 5 anos.

Outras regiões ainda estão muito atrás. No Oriente Médio e Norte da África, houve progressos consistentes na redução das taxas, porém em 2006 essa região ainda registrou taxa de mortalidade de 46 por mil nascidos vivos – o que significa que, para cada 22 crianças, uma morre antes de completar 5 anos de idade. A Ásia Meridional também vem avançando, embora ainda registre o segundo maior número de mortes de crianças menores de 5 anos, o que equivale a 32% da taxa global total. Nessa região, em 1990, uma em cada oito crianças morria antes de completar 5 anos de idade; em 2006, essa proporção caiu para uma em cada 12 crianças.

A África ao sul do Saara continua sendo a área geográfica mais problemática. Além de ter a taxa de mortalidade infantil mais alta – em média, uma em cada seis crianças morre antes de completar 5 anos de idade –, a região, como um todo, registrou os progressos mais incipientes desde 1990, conseguindo uma redução na taxa de mortalidade infantil de apenas 14% entre 1990 e 2006. Diversos países da região ainda registram aumentos nas taxas de mortalidade de menores de 5 anos. Em 2006, 49% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos ocorreram na África ao sul do Saara, embora essa região registre apenas 22% dos nascimentos de todo o mundo.

Sobrevivência infantil e Objetivos de Desenvolvimento do Milênio

Em 50% das regiões do mundo, os progressos em direção ao ODM 4 são insuficientes

Embora, de maneira geral, sejam significativos, os ganhos com relação à sobrevivência infantil necessários para atingir o ODM 4 são absolutamente insuficientes em muitas regiões. Quatro regiões estão a caminho de atingir o objetivo; no entanto, neste momento, os progressos na redução da mortalidade infantil são insuficientes no Oriente Médio e Norte da África, na Ásia Meridional e na África ao sul do Saara (tanto na África Oriental e Meridional quanto nas sub-regiões Ocidental e Central).

Em uma avaliação por país, as perspectivas são pouco nítidas. Em termos globais, dos 191 países que dispõem de dados adequados para uma comparação da mortalidade infantil no período de 1990 a 2006, o UNICEF estima que 129 estejam no rumo de alcançar – tendo registrado redução na taxa de mortalidade de menores de 5 anos para menos de 40 por mil nascidos vivos, ou tendo atingido uma taxa média de redução anual de no mínimo 3,9% desde 1990 – ou já tenham alcançado o objetivo de redução da mortalidade infantil previsto para 2015. Cerca de 18% – ou 35 países – estão realizando progressos, porém a um ritmo insuficiente para atingir plenamente o ODM 4 dentro do prazo.

Causam maior preocupação os 27 países que realizaram muito poucos progressos desde 1990, ou cuja taxa de mortalidade de menores de 5 anos permanece estagnada ou aumentou desde 1990. Dos 46 países da África ao sul do Saara, apenas Cabo Verde, Eritréia e Seichelas estão em condições de atingir o ODM 4, e em cerca de 50% dos países não houve mudanças ou houve aumento nas taxas de mortalidade infantil desde 1990. Considerada em seu conjunto, a região conseguiu reduzir a mortalidade infantil em uma taxa média anual de apenas 1% no período de 1990 a 2006; e para que o ODM 4 seja alcançado, serão necessárias reduções de dois dígitos a cada ano até a data limite.⁵

Individualmente, os países enfrentam diferentes desafios com relação à sobrevivência infantil, os quais, sem dúvida, são maiores para uns do que para outros. No entanto, realizações notáveis sugerem que a geografia não constitui uma barreira a ações que podem salvar a vida das crianças. E o que talvez seja ainda mais importante, esses ganhos estão evidentes em alguns dos países mais pobres do mundo e através das regiões em desenvolvimento, como ilustra a Figura 1.7. Esses ganhos sugerem que progressos notáveis podem ser realizados, a despeito de obstáculos tais como localização geográfica ou condições socioeconômicas desfavoráveis, desde que sejam aproveitados, de maneira consciente, evidências, estratégias seguras, recursos suficientes, vontade política e orientação para resultados, visando à melhoria das condições de vida das crianças.

Além disso, é possível alcançar rapidamente melhorias dramáticas nas taxas de mortalidade infantil e nas condições de saúde das crianças. Desde 1990, mais de 60 países conseguiram reduzir em 50% suas taxas de mortalidade de menores de 5 anos.

Os progressos em direção a outros ODM relacionados à saúde são pouco claros

Embora a realização de avanços em todos os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio seja importante para a sobrevivência e o bem-estar da criança, os ODM 1, 5, 6, 7 e 8 têm metas que afetam diretamente a saúde da criança, assim como o ODM 4. Os progressos nas áreas visadas por esses objetivos poderiam ter um efeito dramático sobre a vida e as perspectivas da criança.

Melhorando o status nutricional (ODM 1)

A subnutrição é o principal fator subjacente responsável por 50% das mortes de crianças menores de 5 anos. A melhoria das condições de nutrição e a realização do ODM 1, que visa reduzir a pobreza e a fome, contribuiriam para evitar mortes infantis devidas a diarréia, pneumonia, malária, HIV e sarampo, e ajudariam a reduzir a mortalidade neonatal. Em outras palavras, a melhoria das condições de nutrição da mãe e da criança constitui um pré-requisito para a realização do ODM 4.

No entanto, os indicadores-padrão utilizados para medir o ODM 1 não revelam a real extensão da subnutrição em meio às crianças dos países em desenvolvimento. Um dos indicadores focaliza a fome, medida pela proporção de crianças menores de 5 anos que estão abaixo do peso, mas capta apenas uma dimensão de nutrição. Por exemplo, uma criança pode morrer devido a um sistema imunológico debilitado pela falta de vitamina A, ainda que não aparente sofrer de fome ou estar abaixo do peso.

A nutrição adequada deve começar durante a gravidez e deve continuar após o nascimento. O aleitamento materno imediato e exclusivo constitui a melhor fonte de nutrição para a criança, fornecendo-lhe aconchego físico e fortalecendo seu sistema imunológico. Micronutrientes tais como ferro, vitamina A e iodo também podem exercer um impacto profundo sobre o desenvolvimento da criança e a saúde da mãe. Em casos de subnutrição aguda grave, são recomendados alimentos terapêuticos específicos. Embora esses remédios sejam altamente eficazes e de baixo custo, ainda não são acessíveis para milhões de mulheres e crianças, ou ainda não foram adotados por elas. Nos países em desenvolvimento, mais de 50% das famílias não consomem sal iodado; mais de 60% dos bebês não foram alimentados exclusivamente com leite materno durante seus primeiros seis meses de vida; e em 2005, 28% deles deixaram de receber a cobertura completa (duas doses) de suplementação de vitamina A.

Melhorando a saúde materna (ODM 5)

Para reduzir a mortalidade infantil, é fundamental melhorar as condições de saúde das gestantes e das mulheres que são mães pela primeira vez. A cada ano, mais de meio milhão de mulheres morrem devido a causas relacionadas à gravidez, e é ainda maior o número de mulheres que sofrem efeitos debilitantes de longa duração, como fístulas, que poderiam ser facilmente evitados por meio de cuidados maternos adequados. Além disso, a melhoria das condições de saúde da mãe tem importância vital para as perspectivas de sobrevivência da criança. As evidências indicam que uma criança sem mãe está mais propensa a morrer antes de completar 2 anos de idade do que bebês cujas mães sobrevivem.⁶

A melhoria das condições de saúde da gestante e o provimento de serviços de qualidade na área de saúde reprodutiva constituem ações essenciais para a eliminação de muitas causas subjacentes à mortalidade infantil. A nutrição deficiente de mulheres pode resultar em partos prematuros e em bebês com baixo peso ao nascer. Consultas a agentes de saúde capacitados ou a visita desses profissionais durante a gravidez são ações que podem ajudar a evitar partos prematuros e tétano neonatal, quase sempre fatal. A presença de um atendente capacitado no momento do parto, contando com o apoio de cuidados obstétricos de emergência, reduz o risco de morte materna e ajuda a evitar e tratar infecções e complicações. Os cuidados pós-natais têm um papel central no sentido de estimular as novas mães a amamentar seus bebês, para as ações de ressuscitação de recém-nascidos, quando necessário, e para evitar hipotermia e pneumonia.

Apesar da importância da saúde materna, os dados disponíveis refletem, lamentavelmente, a inadequação do acesso aos serviços de saúde. Através dos países e territórios, uma em cada quatro mulheres não recebe nenhum tipo de cuidado pré-natal, e mais de 40% das mulheres têm seus bebês sem a assistência de um atendente capacitado.

Combatendo a aids, a malária e outras doenças importantes (ODM 6)

O sexto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM 6) focaliza a redução das cargas imensas provocadas pelo HIV e pela aids, pela malária e por outras doenças importantes. Embora poucos indicadores estejam centrados especificamente na criança, podem ser profundos os impactos diretos e indiretos que doenças importantes exercem sobre ela. Entre os bebês infectados com HIV, 50% morrerão antes de completar 2 anos de idade,⁷ e mais de 15 milhões de crianças menores de 18 anos perderam um de seus progenitores, ou ambos, devido à aids ou a causas relacionadas a ela. A malária é responsável por 8% das mortes de crianças menores de 5 anos, e o sarampo, por outros 4%.

HIV e aids

Em todas as partes do mundo, 2,3 milhões de crianças menores de 15 anos de idade vivem com o HIV; e em 2005, 530 mil crianças foram infectadas com o vírus – em sua maioria, por meio de transmissão de mães para filhos. As meninas estão particularmente sujeitas a contrair HIV, devido não só à sua fisiologia, mas também em função do desequilíbrio de poder social e cultural em suas relações com homens e meninos. A prevenção de novas infecções constitui a primeira linha de defesa contra a aids. É também a melhor maneira de proteger a próxima geração.

Quando uma gestante é infectada com o HIV, existe uma probabilidade de 35% de transmissão do vírus para seu bebê ainda durante a gestação, no momento do parto ou por meio do aleitamento materno, a menos que seja empreendida alguma intervenção.⁸ A terapia com medicamentos anti-retrovirais pode reduzir sensivelmente as chances de transmissão, e é essencial para conter o avanço das taxas de mortalidade infantil em países nos quais a aids atingiu níveis epidêmicos. Com os medicamentos adequados e contando com os cuidados necessários, bebês com HIV podem ter sua saúde preservada indefinidamente, embora ainda sejam desconhecidas suas perspectivas de sobrevivência no longo prazo.⁹ Mesmo assim, apesar dos evidentes benefícios da terapia com medicamentos e de seu custo relativamente baixo, em 2005, apenas 11% das gestantes com HIV que vivem em países de média e baixa renda estavam sendo atendidas com serviços destinados à prevenção da transmissão do vírus para seus bebês recém-nascidos. Estimativas preliminares para 2006, que ainda não haviam sido divulgadas no momento da produção deste relatório, indicam que as taxas de cobertura subiram para 20% naquele ano.¹⁰ A imensa maioria dessas mulheres vive nos países africanos ao sul do Saara.

Malária

A malária é responsável por mais de um milhão de mortes a cada ano, e crianças menores de 5 anos de idade representam cerca de 80% dessas mortes.¹¹ A gestante e seu futuro bebê são particularmente vulneráveis a essa doença, que constitui uma causa importante de baixo peso ao nascer, anemia e morte de bebês.

Apenas na África ao sul do Saara, mais de duas mil crianças menores de 5 anos morrem de malária.¹² Aquelas que sobrevivem podem ter o desenvolvimento físico e mental comprometido por episódios de febre e anemia.

A prevenção e o tratamento da malária requerem diversas intervenções básicas, que incluem dormir sob mosquiteiro tratado com inseticida (MTI) e o fornecimento de medicamentos antimaláricos para gestantes e crianças que apresentem sinais evidentes da doença. Embora tenha como referência uma base pequena, a cobertura de MTI vem aumentando rapidamente, em parte devido a um aumento de dez vezes no financiamento internacional para o controle da malária. Os dados sobre tendências na África ao sul do Saara mostram um aumento na utilização de MTI em todos os países; e em 16 dos 20 países para os quais há dados disponíveis, as taxas de cobertura tiveram um aumento de três vezes desde 2000. No entanto, a despeito desses ganhos recentes, os níveis de cobertura, de maneira geral, ainda são baixos, e a maioria dos países está longe de alcançar os objetivos globais referentes à malária.

Na África ao sul do Saara, apenas pouco mais de um terço das crianças que têm a febre usa medicamentos antimaláricos. Além disso, vem aumentando a resistência a medicamentos antimaláricos já estabelecidos. Uma alternativa de impacto potencial no tratamento é uma terapia que associa drogas à base de artemisina, ou TCA. Sendo um tratamento seguro, eficaz e de ação rápida contra problemas causados pela malária que são resistentes a outros medicamentos, a TCA também ajuda a evitar a reincidência da doença.¹³

Ampliando a utilização de água limpa e saneamento básico (ODM 7)

De acordo com os dados mais recentes, o mundo, como um todo, está a caminho de atingir a meta de ODM referente a água limpa, havendo apenas 23 países que ainda estão atrasados. Entretanto, os progressos em direção a melhores condições de saneamento foram insuficientes, e 41 países têm poucas chances de atingir o objetivo.¹⁴

Nos países em desenvolvimento, uma em cada cinco pessoas não usa água limpa, e aproximadamente 50% da população não dispõe de condições de saneamento adequadas. As conseqüências freqüentemente são fatais. Em todas as partes do mundo, estima-se em quase dois milhões o número de crianças menores de 5 anos de idade que morrem a cada ano devido a diarréia; em muitos países, chega a cerca de 20% a proporção de mortes infantis cuja causa primária é a diarréia.¹⁵ Estima-se em 88% a proporção de mortes por diarréia que podem ser atribuídas a práticas de higiene precárias, abastecimento inseguro de água para beber e acesso inadequado a instalações de saneamento.¹⁶

Acelerando os progressos em direção aos ODM relacionados à saúde

As intervenções básicas necessárias para enfrentar as principais causas de mortes de crianças estão claramente estabelecidas e admitidas. De fato, as pesquisas revelam que apenas cerca de 1% das mortes de crianças menores de cinco anos tem causas desconhecidas, e que dois terços delas são perfeitamente evitáveis.¹⁷

Entre os serviços e práticas mais básicos, e importantes, estão: atendentes capacitados para dar apoio no momento do parto e cuidados ao recém-nascido; cuidados para bebês com baixo peso ao nascer; promoção da higiene; prevenção de transmissão do HIV da mãe para o bebê e tratamento pediátrico para a aids; nutrição adequada, especialmente na forma de aleitamento materno imediato e exclusivo durante os primeiros seis meses de vida; alimentação complementar, associada a amamentação contínua por pelo menos mais dois anos; suplementação de micronutrientes para reforçar os sistemas imunológicos; imunização para proteger a criança contra as seis principais doenças que podem ser evitadas por meio de vacinas; terapia de reidratação oral e zinco para combater doenças diarréicas; antibióticos para tratar a pneumonia; e mosquiteiros tratados com inseticidas e medicamentos eficazes para evitar e tratar a malária.¹⁸

Embora tenham sido registrados avanços até este momento, a implementação dessas soluções aparentemente simples mostrou-se muito mais difícil do que os especialistas poderiam supor no início da revolução pela sobrevivência infantil, e os resultados foram um tanto enganosos. Progressivamente, a comunidade do desenvolvimento vem-se unindo em torno de diversas prioridades, organizadas segundo as categorias apresentadas a seguir, que podem fornecer o impulso necessário para o cumprimento dos ODM relacionados à saúde:

Como será demonstrado nas próximas seções, já estão em curso ações voltadas para a primeira prioridade. Há progressos com relação à segunda prioridade, porém outras ações ainda são necessárias. Quanto à terceira prioridade, a despeito de muitos projetos-piloto e de programas já testados, novas providências devem ser implementadas com urgência.

Prioridade 1: Centrar esforços em 60 países nos quais é mais pesada a carga da mortalidade infantil.

Em 2003, diante da preocupação com o atraso na agenda dos avanços relacionados à sobrevivência infantil, um grupo de especialistas atuantes em diferentes áreas da saúde infantil reuniu-se em um workshop para discutir sobrevivência infantil, realizado em Bellagio, na Itália, sob o patrocínio da Fundação Rockfeller. Naquele mesmo ano, o Grupo de Sobrevivência Infantil de Bellagio publicou uma série de artigos no jornal médico inglês The Lancet, tratando da sobrevivência e da saúde da mãe, do recém-nascido e da criança. Na série, denominada “A Sobrevivência da Criança”, os artigos ajudaram a aumentar a consciência sobre o problema e incitaram ações imediatas para colocar conhecimentos em prática. O trabalho do grupo vem tendo continuidade por meio de uma nova coalizão de cientistas, formuladores de políticas, ativistas e administradores de programas de saúde, que participam da Contagem Regressiva para 2015: Acompanhando Progressos na Mortalidade de Mães, Bebês e Crianças. A iniciativa Contagem Regressiva vem patrocinando uma série de conferências que tiveram início em dezembro de 2005, e que serão realizadas aproximadamente a cada dois anos até 2015 (a próxima ocorrerá em 2008, na Cidade do Cabo, na África do Sul).¹⁹

A Contagem Regressiva reúne dados sobre os progressos realizados pelos países à medida que ampliam a cobertura de intervenções comprovadamente eficazes para a redução do número de mortes de crianças menores de 5 anos. Houve um reconhecimento imediato de que, embora fossem necessários progressos mais rápidos em todas as regiões do mundo, deveriam receber prioridade os países que registravam o maior número de mortes infantis ou as taxas mais elevadas de mortalidade de menores de 5 anos. Com esse objetivo, em 2005, os parceiros da Contagem Regressiva – entre eles, o UNICEF – identificaram 60 países prioritários para a implementação de iniciativas pela sobrevivência infantil, com base em dois critérios: países com mais de 50 mil mortes de crianças menores de 5 anos e países com taxa anual de mortalidade de menores de 5 anos de pelo menos 90 por mil nascidos vivos. Em 2005, esses 60 países registraram 93% de todas as mortes de menores de 5 anos em todo o mundo. Desses países, apenas sete – Bangladesh, Brasil, Egito, Filipinas, Indonésia, México e Nepal – estão em condições de atingir o ODM 4. Em contraste, 19 dos países prioritários precisarão conseguir reduções anuais de 10% ou mais para atingir a meta de 2015.²⁰

Prioridade 2: Prover cuidados continuados para mães, recém-nascidos e crianças, por meio da associação de intervenções, implementadas em momentos críticos do ciclo de vida.

Foram alcançados resultados impressionantes por alguns programas de saúde infantil que têm como foco doenças e condições específicas. Essas intervenções ‘verticais’, como são conhecidas, normalmente são basicamente eventos únicos ou direcionados a uma doença específica, tais como campanhas de imunização que cobrem uma única doença. Lições extraídas do passado, exploradas mais detalhadamente no Capítulo 2, mostram que esses programas são adequados a doenças específicas, fornecendo os cuidados mais abrangentes necessários para o atendimento da mãe, do recém-nascido e da criança. Experiências mais recentes sugerem que até mesmo maiores progressos seriam possíveis se essas intervenções destinadas a salvar vidas fossem combinadas em ‘pacotes’ de cuidados e administradas em momentos críticos do ciclo de vida.

Quando implementadas de maneira integrada e na forma de pacotes, intervenções já testadas e de baixo custo – por exemplo, imunização e complementação de vitamina A – são eficazes, e garantem também cuidados mais abrangentes para as crianças atendidas. Recentemente, verificou-se que um pacote de 16 intervenções já testadas poderia evitar até 72% das mortes de recém-nascidos. Essas intervenções incluem imunização contra o toxóide tetânico, presença de atendentes capacitados no momento do parto, acesso a cuidados obstétricos, aleitamento materno imediato e exclusivo, o cuidado de secar o recém-nascido e mantê-lo aquecido, acesso a procedimentos de ressuscitação, quando necessário, cuidados especiais para bebês com baixo peso ao nascer e tratamento de infecções.²¹

A determinação do momento para a implementação conjunta dessas intervenções pode ser crucial. Mais de 50% das mortes de mães e de recém-nascidos ocorrem no momento do parto e durante os primeiros poucos dias de vida, mas esse é também o período em que a cobertura de serviços é mais restrita. Para ter eficácia, uma seqüência contínua de cuidados (ver Destaque) conecta pacotes de saúde essenciais destinados à mãe, ao recém-nascido e à criança ao longo da gravidez, no momento do parto, no período pós-natal, durante a lactância e através da infância e da adolescência. A vantagem é que cada etapa é construída a partir do sucesso na etapa anterior. Por exemplo, o fornecimento de serviços integrados para meninas adolescentes significa redução no número de gestações indesejadas ou inoportunas. Consultas com profissionais da área da saúde podem evitar problemas durante a gravidez e melhoram os cuidados prestados às mulheres no momento do parto. Cuidados especializados antes, durante e depois do parto reduzem o risco de morte ou de incapacitação para a mãe e o bebê. O provimento de cuidados continuados para a criança é um apoio ao seu direito à saúde. Quando são eficazes, cuidados continuados também compensam falhas no atendimento em casa, na comunidade, no centro de saúde ou no hospital. Bebês com asfixia, sépsis ou complicações de nascimento devidas a parto prematuro podem morrer no prazo de algumas horas, ou mesmo de alguns minutos, caso não recebam atendimento adequado. Uma vez que mais de 60 milhões de mulheres no mundo em desenvolvimento dão à luz em casa,²² é fundamental que um atendente de saúde capacitado esteja presente no momento do parto, contando com a retaguarda de uma clínica de saúde local ou de outras instituições de atendimento de emergência e do hospital, caso ocorram complicações. A qualidade dos cuidados prestados em todos esses níveis é crucial.

Prioridade 3: Fortalecer os sistemas de saúde e as parcerias nas comunidades.

A prestação de cuidados de saúde abrangentes para as crianças demanda medidas preventivas, assim como o tratamento de doenças. Tipicamente, a prevenção requer mudanças de comportamento que começam na família e podem conseguir apoio por meio da comunidade. Melhorias na nutrição, por exemplo, freqüentemente resultam de melhores práticas de alimentação dos bebês por parte das mães e dos cuidadores, tanto por meio do aleitamento materno como também, mais tarde, por meio de uma dieta diversificada fornecida por hortas individuais ou comunitárias. Essas práticas devem ser aprendidas individualmente e reforçadas pela comunidade. Poços, bombas e banheiros são importantes para boas condições de higiene, mas sua eficácia depende do empenho da comunidade em mantê-los e utilizá-los. As crianças devem aprender a lavar as mãos e a aplicar boas práticas de higiene – hábitos que são cultivados em casa, na escola e em meio a vizinhos e amigos.

Como parte integrante do sistema de saúde mais amplo, as parcerias comunitárias voltadas aos cuidados básicos de saúde podem exercer uma dupla função: promover o envolvimento ativo de membros da comunidade como agentes de saúde e mobilizar a comunidade em apoio a melhores práticas de saúde. Podem também estimular a demanda por serviços de saúde de qualidade que devem ser oferecidos pelos governos. O envolvimento da comunidade promove o sentido de propriedade comunitária. Pode também dar maior vitalidade a um sistema de saúde burocrático, e é essencial para atingir os indivíduos mais isolados ou excluídos. Como será demonstrado nos próximos capítulos deste relatório, muitos países, inclusive alguns dos mais pobres do mundo, implementaram com sucesso programas de saúde baseados na comunidade. O desafio agora será aprender a partir de suas experiências, ampliar a escala dos programas e alcançar os milhões de crianças que, até este momento, têm sido ignoradas pelos sistemas de saúde.

Criando um ambiente que dê apoio a estratégias de sobrevivência infantil

As perspectivas que se abrem à sobrevivência infantil são condicionadas pelo contexto institucional e ambiental no qual as crianças e suas famílias vivem. Não surpreende, por exemplo, que as taxas de mortalidade de bebês e crianças sejam mais altas nos países mais pobres, nos distritos com as comunidades mais depauperadas, mais isoladas, com menor nível de instrução e mais marginalizadas, e em países devastados por conflitos civis, com governos fracos e nos quais são cronicamente insuficientes os investimentos em sistemas de saúde pública e infra-estrutura física. Desde 1989, registraram-se conflitos armados em mais de 50% dos 11 países nos quais no mínimo 20% das crianças morrem antes de completar 5 anos de idade – Afeganistão, Angola, Burquina Fasso, Chade, Guiné-Bissau, Guiné Equatorial, Libéria, Mali, Níger, República Democrática do Congo e Serra Leoa.²³ Da mesma forma, Estados fracos, caracterizados por instituições frágeis, instabilidade política e incertezas legais, são freqüentemente incapazes de prover serviços básicos a seus cidadãos.

Algumas vezes, fatores institucionais e ambientais podem ser determinantes com relação à sobrevivência infantil. Por exemplo, em países nos quais a aids atingiu níveis epidêmicos, o combate à síndrome constitui o principal desafio para a sobrevivência infantil. A escala e a natureza da epidemia são de tal monta que todas as outras intervenções resultarão ineficazes sem que o problema da aids seja resolvido. Países que padecem de insegurança alimentar ou que estão sujeitos a secas também correm o risco de conseguir piores resultados com relação à sobrevivência infantil. A impossibilidade de prover uma dieta diversificada resulta em desnutrição infantil crônica, aumentando a vulnerabilidade das crianças a doenças e, em última instância, à morte.

Em países que enfrentam problemas tão complexos, o desafio de atingir as crianças é assustador. Mesmo assim, desde que haja vontade política, há providências que podem ser tomadas para criar um ambiente que dê apoio à sobrevivência e ao desenvolvimento das crianças.

Criar leis que protejam a criança contra a violência, e garantir que sejam cumpridas

Dados referentes a países que pertencem à Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômicos (OCDE) indicam que, no universo de indivíduos com menos de 18 anos de idade, os bebês de até 1 ano de idade são o grupo que corre o segundo maior risco de morte por homicídio. O risco de morte é cerca de três vezes maior para crianças com menos de 1 ano de idade do que para o grupo entre 1 e 4 anos de idade; e quanto mais nova for a criança, maior será a probabilidade de sua morte ser causada por um parente próximo. Nos locais em que as mortes não são registradas ou investigadas, a dimensão da violência fatal contra crianças não é conhecida com precisão, e pode ser mascarada pelas taxas de mortalidade de menores de 5 anos, que normalmente são altas. Presume-se que a violência sob qualquer forma – inclusive a negligência – pode freqüentemente estar entre as causas de mortes de bebês e crianças pequenas que não são registradas como homicídio, ou que talvez não sejam sequer registradas. É amplamente reconhecido que a violência praticada por membros da família contra a criança resulta em mortes com freqüência muito maior do que sugerem os registros oficiais.²⁴

O casamento forçado é outra forma de violência praticada contra a criança – e muitas vezes, socialmente aceita – com implicações para a sobrevivência infantil. Quando uma menina dá à luz antes que seu corpo esteja completamente desenvolvido, a mãe e a criança correm um risco de morte muito maior. Em todas as partes do mundo, as mortes relacionadas à gravidez estão entre as principais causas de mortalidade de meninas entre 15 e 19 anos de idade, sejam elas casadas ou não.²⁵ A probabilidade de morrer no momento do parto é cinco vezes maior no caso de meninas com menos de 15 anos de idade do que no caso de mulheres com mais de 20 anos.²⁶ Seus filhos também têm menor probabilidade de sobreviver. Quando a mãe tem menos de 18 anos de idade, a chance de seu bebê morrer durante o primeiro ano de vida é 60% mais alta do que no caso de bebês cujas mães têm mais de 19 anos.²⁷ Além de leis que proíbam o casamento infantil e outras formas de violência contra a criança, os países que buscam criar um ambiente no qual a criança possa sobreviver e se desenvolver devem adotar uma política de “tolerância zero”. Outra forma de proteção essencial é o registro de nascimento de todas as crianças. Freqüentemente, esse reconhecimento legal da existência de uma criança é exigido para que lhe seja permitido o acesso a serviços essenciais, tais como vacinação e suplementação de vitamina A. Estabelece também os vínculos familiares em localidades nas quais existem problemas de herança.²⁸

Educar as mulheres e aumentar seu poder

As estimativas mais recentes indicam que, em média, quase um em cada quatro adultos (definidos aqui como indivíduos com no mínimo 15 anos de idade) é analfabeto. De acordo com dados recentes do Instituto da Unesco para Estatísticas, as mulheres representam quase dois terços desse universo.²⁹ As pesquisas demonstram que, de maneira geral, cuidadores com pouca instrução têm acesso mais restrito a informações sobre cuidados básicos de saúde do que seus colegas com melhor nível de educação.³⁰ Como conseqüência, essa limitação pode levar a decisões mal-informadas sobre quando e como procurar cuidados para crianças doentes.³¹ Em contraste, evidências registradas em Bangladesh mostram que uma criança cuja mãe concluiu a educação primária tem uma probabilidade de sobreviver cerca de 20 vezes maior do que uma criança cuja mãe não recebeu nenhuma instrução; essa diferença aumenta para 80% quando a mãe alcançou o nível secundário de educação.³²

O aumento do poder da mulher, tanto socialmente quanto economicamente, pode estabelecer uma nova rota para a melhoria da sobrevivência infantil. Em muitos países, as mulheres são privadas de responsabilidades básicas de tomada de decisões, mesmo quando afetam a sua própria saúde ou a saúde de seus filhos. Já é também amplamente reconhecido que, quando as mulheres assumem a responsabilidade pelas finanças da família, tendem a gastar uma parcela maior do orçamento familiar com alimentação e outras necessidades das crianças. Por esses motivos, garantir à mulher os meios para que adquira maior autonomia econômica provavelmente resultará em benefícios paralelos para a criança.

Promover eqüidade social

Por serem pobres e privadas de direitos e privilégios, milhões de mulheres e crianças foram excluídas dos progressos nas últimas décadas. Com relação às perspectivas de sobrevivência infantil, são gritantes as disparidades entre crianças pobres e aquelas de famílias mais abastadas, não só na comparação entre os países, mas também dentro dos países. Por exemplo, em todos os países para os quais há dados disponíveis, as crianças que vivem na parcela de 20% das famílias mais pobres têm uma probabilidade de morrer antes de completar 5 anos de idade muito maior do que aquelas que pertencem ao quintil mais rico da população; em alguns países, o risco chega a ser cinco vezes maior.³³ Intervenções de políticas visando eliminar essas desigualdades – ou seja, trazer as taxas de mortalidade infantil da parcela dos 80% mais pobres da população para o mesmo nível da parcela dos 20% mais ricos – teriam um efeito dramático sobre as taxas de mortalidade de menores de 5 anos para um país como um todo.³⁴ Em todas as partes do mundo, essa providência poderia evitar cerca de 40% das mortes de menores de 5 anos.³⁵

As crianças também são excluídas dos serviços de saúde devido a discriminação, isolamento geográfico, baixos níveis de educação dos pais, aids em níveis epidêmicos e emergências complexas, tais como conflitos armados e desastres naturais. Muitas crianças são afetadas por essas circunstâncias simultaneamente, o que reduz ainda mais acentuadamente a possibilidade de serem alcançadas por intervenções que podem salvar vidas.

Abordagens bem-sucedidas, utilizadas para enfrentar essas desigualdades, incluem programas que levam intervenções de saúde aos locais em que vivem as populações mais difíceis de alcançar. Outras opções são os subsídios a programas de cuidados de saúde para os pobres e o direcionamento de marketing social para os excluídos. Talvez a providência mais crucial seja garantir prioridade aos aspectos de igualdade na formulação de intervenções e estratégias de provimento de serviços voltadas à sobrevivência infantil. Essa ação demanda amplo conhecimento da situação por meio de coleta de dados de pesquisa, que também podem ser utilizados para intervenções de educação e de advocacia. Juntamente com esses mecanismos, deve ser instituído um acompanhamento constante, de modo a garantir a responsabilidade final, não só nos níveis de cada país, mas também internacionalmente.

Enfrentando o desafio de prover cuidados continuados para as mães, os recém-nascidos e as crianças

São esses os tipos de desafio que devem ser enfrentados por prestadores de serviços na área de cuidados de saúde para alcançar crianças que neste momento não têm acesso a serviços essenciais. O principal desafio à sobrevivência infantil já não reside na determinação das causas imediatas ou de soluções para a mortalidade infantil, mas sim na garantia de que os serviços e a educação que são necessários para que essas soluções alcancem as comunidades e os países mais marginalizados. Como será demonstrado neste relatório, muitos países, inclusive alguns dos mais pobres do mundo, realizaram avanços significativos para levar serviços essenciais a grande número de crianças e famílias. Entretanto, para que esse alcance seja ampliado de maneira eficaz, é preciso que todos aprendam as lições das últimas décadas – com ênfase particular no fortalecimento de abordagens integradas voltadas para a saúde da criança no nível da comunidade.